| 申请人 | 受限空间（设备）名称 | ||
| 作业人员 | 安全监护人 | ||
| 作业内容 | |||
| 作业时间 | 年 月 日 时至 年 月 日 时止 | ||
| 安全措施： | |||
| 安全主任审核： | |||
| 企业负责人核准： | |||
| 序号 | 风险分析 | 安全措施 | 备注 |
| 1 | 作业人员身体状况不好 | 体质较弱的人员不宜进入内 | |
| 2 | 作业人员不清楚现场危险 | 作业前进行安全教育 | |
| 3 | 系统内存在危险品 | 进行置换、冲洗至合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应加强 | |
| 4 | 系统未隔绝 | 所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全部门批准 | |
| 5 | 存在搅拌等转动设备 | 切断电源，并悬挂警示标志 | |
| 6 | 通风不好 | 打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内冲氧气或富氧空气 | |
| 7 | 高处作业、、动火时 | 办理高处作业证、动火作业证 | |
| 8 | 监护不足 | 指派专业人员监护 | |
| 9 | 不佩带劳动防护用品 | 按规定佩带安全带（绳），防毒用品等 | |
| 10 | 易燃易爆环境 | 使用防爆低压灯具（干燥器内为36V，潮湿或狭小容器内12V）和防爆电动工具`禁止使用可能产生火花的工具 | |
| 11 | 使用的设备，工具不安全 | 检查，确保安全可靠 | |
| 12 | 未准备应急用品 | 备有有空气呼吸器，消防器材或清水等应急用品 | |
| 13 | 内外人员联络不畅 | 正常作业时，内外可通过绳索信号或配备可靠的通讯工具 | |
| 14 | 人员进出通道不畅 | 检查，确保安全可靠 | |
| 15 | 无事故情况下的应急措施 | 工作者感到不适，要连续不断地扯动绳索或使用通讯工具报告，并在监护人员协助下离开。 | |
| 16 | 吊拉物品时滑脱 | 可靠捆绑，固定 | |
| 17 | 交叉作业 | 采取互相之间避免伤害的措施 | |
| 18 | 抛掷物品伤人 | 不准抛掷物品 | |
| 19 | 出现危险品泄露 | 立即停止作业，撤离人员 | |
| 20 | 作业人员私自卸去安全带，防毒面具或违反安全规程 | 监护人员立即令其停止工作 |
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