日期： 地点： 记录人：
| 个人基本信息 | ||||||||||||||||
| 姓名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | |||||||||||||
| 家庭所在地 | 宗教信仰 | 年级及班级 | ||||||||||||||
| 所完成沙盘的基本信息 | ||||||||||||||||
| 开始时间 | 结束时间 | 总耗时 | ||||||||||||||
| 沙盘主题 | 沙盘类型 | 模具总数 | ||||||||||||||
| 第一个模具 | 最后一个模具 | |||||||||||||||
| 沙盘使用模具种类、数量情况记录 | ||||||||||||||||
| 模具分类 | 具体模具及数量 | 分类总数 | 备注 | |||||||||||||
| 人物类 | 1.宗教、神话人物 （ ） 2.普通人（ ） 3.不同时代、种族、民族、文化背景的人物( ） 4。不同职业的人（ ) 5。幻想、漫画卡通人物和神奇人物( ) 6.战斗格斗人物( ） 7。死亡象征物( ) 8.肢体部位（ ） | |||||||||||||||
| 动物类 | 1。四脚动物( ) 2。鸟类（ ) 3。昆虫（ ） 4。水族（ )5。爬行类和两栖动物( ） 6。神话、幻想动物（ ） 7。史前动物( ） 8。拟人化动物( ） 9。动物的各部位和损坏动物（ ) | |||||||||||||||
| 植物类 | 1。树木（ ） 2。花卉（ ）3。草本( ）4。蔬菜瓜果( ） | |||||||||||||||
| 建筑物类 | 1.现代化都市建筑（ ） 2。田园风光建筑（ ) 3.不同国家、民族、宗教风格建筑( ) 4.公共设施类连接物与障碍物( ） | |||||||||||||||
| 家具与生活用品类: | 1。家具( ) 2.家用电器( ) 3.生活设施（ ) 4.生活用品（ ）5。服饰（ ） 6.照明物( ) 7。体育器材( )8。 乐器( ) 9。通信 10.反光物（ ) | |||||||||||||||
| 交通运输工具类: | 1.陆路交通（ ）2.水上交通（ ) 3.飞行器( ) | |||||||||||||||
| 食品果实类： | ||||||||||||||||
| 石头贝壳类： | 1.石头（ )2.贝壳( ) | |||||||||||||||
| 其他： | 日用品( ） 国旗（ ） | |||||||||||||||
| 沙盘成品照片记录 | |
| 正面图 | |
| 沙盘分析 | |
姓名： 性别： 出生年月：
| 序号 | 项目 | 内容 |
| 1 | 作品完成时间 |
|
| 2 | 玩具摆放顺序 | |
| 3 | 玩具移动频次 |
|
| 4 | 咨询师与来访者的交流 |
主持人： 时间：
个体沙盘游戏的对话记录
姓名: 性别: 出生年月 对话时间：
| 序号 | 问题 | 应答 | 备注 |
| 1 | 你可以简单介绍一下你的作品吗？ | ||
| 2 | 如果让你给作品起个名字你认为是什么？ | ||
| 3 | 整个作品中你最满意的是哪部分？ | ||
| 4 | 你觉得那个玩具对你一以最大？那是什么? | ||
| 5 | 你记得第一个放的是什么？最后一个放的是什么？ | ||
| 6 | 在整个过程中,有没有在哪里觉得卡住了，或是停下来了，为什么？ | ||
| 7 | 你觉得有什么需要补充的吗？ | ||
| 8 | 你觉得还有什么没表现出来的吗？ | ||
| 9 | 如果你就作品提出问题，你最先提什么？ | ||
| 10 | 完成作品后，你有什么感觉? | ||
| 11 | 其他 |
团体沙盘游戏过程记录表
制作时间： 见证人： 组别/次数：
| 制作者 | 轮次 | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 合计 玩具数 | |
团体沙盘游戏的讨论记录表
讨论时间： 见证人: 组别/次数：
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||
| 发言人 | 讨论内容 | 发言人 | 讨论内容 | 发言人 | 讨论内容 | 发言人 | 讨论内容 | 发言人 | 讨论内容 |
| 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |||||
| 发言人 | 讨论内容 | 发言人 | 讨论内容 | 发言人 | 讨论内容 | 发言人 | 讨论内容 | 发言人 | 讨论内容 |
| 主题 | |||||||||
| 统一 主题 | |||||||||
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