施工日期： 年 月 日 本单编号：
| 工作内容 | 施工地点 | ||||||
施工环境安全点检 | 应 确 认 检 查 项 目 | 适用 | 不适用 | 会勘确认 | |||
| 1、动火作业现场附近15m半径范围内的易燃、易爆物品应予以清除或作适当的安全隔离。 | ○ | ○ | |||||
| 2、承包商或焊接工是否采取充分的预防措施承接火花和焊渣？ | ○ | ○ | |||||
| 3、施工地点上下楼层或管廊上火花飞散距离内，已作安全隔离或防火屏。 | ○ | ○ | |||||
| 4、动火作业现场15米内是否有开口的沟渠、窨井、储罐？如果有请加盖。 | ○ | ○ | |||||
| 5、施工范围内邻近设备四周已做好安全隔离或设置管制标志。 | ○ | ○ | |||||
| 6、电焊机等电气设备配线良好符合规定并有合格证明。 | ○ | ○ | |||||
| 7、已检查消防栓、消防水带与备妥灭火器。 | ○ | ○ | |||||
| 8、使用的电源，应依照「临时用电管理规定」办理，不可擅自接用电源及加大用电负荷量。 | ○ | ○ | |||||
| 9、使用的氧气、乙炔钢瓶应加以固定，两者距离大于5米，距动火点10米。 | ○ | ○ | |||||
| 10、所有可能送气、液的管路或槽体之进、出料孔，均已隔断盲封，并挂置安全警告标示。 | ○ | ○ | |||||
| 11、个体劳动防护设备及安全附件已备妥。 | ○ | ○ | |||||
| 12、作业设备内部及周围可燃性/毒性/含氧量应实施测定。 | ○ | ○ | |||||
| 13、特种作业人员持证上岗。 | ○ | ○ | |||||
| 14、针对危害识别制定的安全措施已落实。 | |||||||
| 15、其它： | |||||||
施工前确认 | 填表说明： 1、施工环境安全点检项目应由设备属地主管（依据动火作业审批权限）自行勾选，无此项目则以不适用表示不得有空白；由作业负责人、监工人员与监护人员共同确认施工现场已依「动火作业安全点检表」完成应确认检查项目后于「会勘确认」栏中以「√」表示完成所有项目后，并于下栏签名以示负责。 2、最后核签程序签认 a)上述施工前共同安全点检项目经确认已确实完成并同意开始施工。 b)核准施工时间： 年 月 日，上午 时 分— 时 分，下午 时 分— 时 分。 属地主管： 监护人员： 监工人员： 作业负责人： | 含氧量（%） | 检测物质LEL(20%) | 容许浓度（TWA/STEL） | |||
| 法定值 | |||||||
| 实测值 | |||||||
| 检测人员： 检测时间： | ||||||
| 施工中记录 | 暂停（或制止）作业时间 | 监护人员 | 作业人员签认 | 备注 | ||
| 时 分至 时 分 | ||||||
| 时 分至 时 分 | ||||||
| 时 分至 时 分 | ||||||
| 完工后确认 | 实际完工时间： 年 月 日 时 分 | ||||||
| □火种确已熄灭、清除，无焊渣闷烧情况 □氧气、乙炔钢瓶已关闭 □管线、设备已回复至安全操作状态 □物品已复归定位 □临时用电设施已关闭或拆除 □工作环境已清理完成 □废弃物已清理完成 监护人员： 监工人员： 作业负责人： | |||||||
| 化学名称 | 爆炸极限（V/V） | LEL(20%) | 化学名称 | 爆炸极限（V/V） | LEL(20%) | 化学名称 | 爆炸极限（V/V） | LEL(20%) |
| 氢气 | 4.1%—74.1% | 0.82% | DMF | 2.2%—15.2% | 0.44% | 二甲胺 | 2.8%—14.4% | 0.56% |
| 一氧化碳 | 12.5%—74.2% | 2.5% | 甲烷 | 5.3%—15% | 1.06% | 氨 | 15%—28% | 3% |
| 硫化氢 | 4.0%—46.0% | 0.8% | 一甲胺 | 5%—21% | 1% | 甲醇 | 6%—36.5% | 1.2% |
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