编号：
| 申请单位 | 申请人 | ||||||||||
| 监护人 | |||||||||||
| 作业时间 | 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 | ||||||||||
| 作业地点 | |||||||||||
| 作业单位 | |||||||||||
| 涉及其他特殊作业 | |||||||||||
| 作业范围、内容、方式 | |||||||||||
| 危害辨识 | |||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | |||||||||
| 1. | 作业人员作业前已进行了安全教育 | ||||||||||
| 2. | 作业地点牌易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 | ||||||||||
| 3. | 地下电力电缆已确认保护措施已落实 | ||||||||||
| 4. | 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 | ||||||||||
| 5. | 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 | ||||||||||
| 6. | 已按作业方案图划线和立桩 | ||||||||||
| 7. | 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护 | ||||||||||
| 8. | 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 | ||||||||||
| 9. | 已进行放坡处理和固壁支撑 | ||||||||||
| 10. | 人员出入口和撤离安全措施已落实；A.梯子；B.修坡道 | ||||||||||
| 11. | 道路施工作业已报：交通、安全、消防、应急部门 | ||||||||||
| 12. | 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯 | ||||||||||
| 13. | 作业人员已佩戴防护器具 | ||||||||||
| 14. | 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 | ||||||||||
| 15. | 其他安全措施： | ||||||||||
| 实施安全教育人 | |||||||||||
| 申请单位意见： 签字 年 月 日 | |||||||||||
| 作业单位意见： 签字 年 月 日 | |||||||||||
| 安全部门意见： 签字 年 月 日 | |||||||||||
| 审批部门意见（工程管理部门）： 签字 年 月 日 | |||||||||||
| 完工验收（工程管理部门）： 签字 年 月 日 | |||||||||||
动土安全作业许可证
编号：
| 申请单位 | 申请人 | ||||||||||
| 监护人 | |||||||||||
| 作业时间 | 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 | ||||||||||
| 作业地点 | |||||||||||
| 作业单位 | |||||||||||
| 涉及其他特殊作业 | |||||||||||
| 作业范围、内容、方式 | |||||||||||
| 危害辨识 | |||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | |||||||||
| 16. | 作业人员作业前已进行了安全教育 | ||||||||||
| 17. | 作业地点牌易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 | ||||||||||
| 18. | 地下电力电缆已确认保护措施已落实 | ||||||||||
| 19. | 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 | ||||||||||
| 20. | 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 | ||||||||||
| 21. | 已按作业方案图划线和立桩 | ||||||||||
| 22. | 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护 | ||||||||||
| 23. | 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 | ||||||||||
| 24. | 已进行放坡处理和固壁支撑 | ||||||||||
| 25. | 人员出入口和撤离安全措施已落实；A.梯子；B.修坡道 | ||||||||||
| 26. | 道路施工作业已报：交通、安全、消防、应急部门 | ||||||||||
| 27. | 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯 | ||||||||||
| 28. | 作业人员已佩戴防护器具 | ||||||||||
| 29. | 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 | ||||||||||
| 30. | 其他安全措施： | ||||||||||
| 实施安全教育人 | |||||||||||
| 申请单位意见： 签字 年 月 日 | |||||||||||
| 作业单位意见： 签字 年 月 日 | |||||||||||
| 安全部门意见： 签字 年 月 日 | |||||||||||
| 审批部门意见（工程管理部门）： 签字 年 月 日 | |||||||||||
| 完工验收（工程管理部门）： 签字 年 月 日 | |||||||||||
动土安全作业许可证
编号：
| 申请单位 | 申请人 | ||||||||||
| 监护人 | |||||||||||
| 作业时间 | 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 | ||||||||||
| 作业地点 | |||||||||||
| 作业单位 | |||||||||||
| 涉及其他特殊作业 | |||||||||||
| 作业范围、内容、方式 | |||||||||||
| 危害辨识 | |||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | |||||||||
| 31. | 作业人员作业前已进行了安全教育 | ||||||||||
| 32. | 作业地点牌易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 | ||||||||||
| 33. | 地下电力电缆已确认保护措施已落实 | ||||||||||
| 34. | 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 | ||||||||||
| 35. | 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 | ||||||||||
| 36. | 已按作业方案图划线和立桩 | ||||||||||
| 37. | 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护 | ||||||||||
| 38. | 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 | ||||||||||
| 39. | 已进行放坡处理和固壁支撑 | ||||||||||
| 40. | 人员出入口和撤离安全措施已落实；A.梯子；B.修坡道 | ||||||||||
| 41. | 道路施工作业已报：交通、安全、消防、应急部门 | ||||||||||
| 42. | 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯 | ||||||||||
| 43. | 作业人员已佩戴防护器具 | ||||||||||
| 44. | 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 | ||||||||||
| 45. | 其他安全措施： | ||||||||||
| 实施安全教育人 | |||||||||||
| 申请单位意见： 签字 年 月 日 | |||||||||||
| 作业单位意见： 签字 年 月 日 | |||||||||||
| 安全部门意见： 签字 年 月 日 | |||||||||||
| 审批部门意见（工程管理部门）： 签字 年 月 日 | |||||||||||
| 完工验收（工程管理部门）： 签字 年 月 日 | |||||||||||
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