| 工程名称 | 基 坑 支 护 形 式 | 造价 | 万元 | ||||
| 建设单位 | 长×宽×深 | ||||||
| 施工单位 | 安全等级 | ||||||
| 监理单位 | 支护结构 | ||||||
| 设计单位 | 地下水控制 | ||||||
| 开工日期 | 支撑体系 | ||||||
| 完工日期 | 验收日期 | ||||||
| 验 收 内 容 及 自 评 意 见 | 项目 | 验收记录 | |||||
| 质量控制资料核查 | 质量控制资料共 项，经审查符合要求 项，经核定符合规范要求 项 | ||||||
| 基坑检测方案 | 灌注桩低应变动测 根，占总桩数的 .%；预制方桩静载荷抗拔试验 根；PHC管桩静载荷试验 根；水泥土搅拌桩钻芯取样 根，占总桩数的 % 其中不符合要求的有： 设计处理意见： | ||||||
| 施工组织设计 | 施工组织设计已经过专家论证，审批程序符合要求；土方开挖已与基坑施工总包单位签订总分包协议。 | ||||||
| 监测方案 | 桩墙顶水平位移、垂直沉降检测 点；支撑轴力监测 点； 立柱变形监测 点；围护结构深层水平位移监测 点；相邻房屋沉降、倾斜裂缝监测 点；地下管线沉降与水平位移监测 点；坑外地下水位、坑内地下水及基坑渗漏状况监测 点；周边道路水平沉降监测 点。 其中检测项目超过报警值的有： 设计处理意见： 监测队伍已落实，监测点的埋设经监理验收符合要求 | ||||||
| 冠梁制作及支撑施工 | |||||||
| 自评意见 | 资料齐全，满足土方开挖条件 | ||||||
| 验收意见 | |||||||
| 验 收 单 位 | " 施工单位（总包） 项目经理： 年 月 日 | " 建设单位 项目责任人： 年 月 日 | " 监理单位 总监理工程师： 年 月 日 | " 设计单位 设计责任人： 年 月 日 | |||
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