姓名: 性别: 出生: 年 月 日 诊断:
异常肌张力主要表现(姿势) | 低下 | 蛙位姿势 □ W字姿势 □ 倒U姿势 □ 足内外翻扁平足 □ 站立时腰椎前弯 □ 鸭 步 □ 翼状肩 □ 膝 反 张 □ | |||||||||||||
增高 | 头背屈 □ 角弓反张 □ 下肢交叉口 □ 尖 足 □ 特殊痉挛坐姿 □ 非对称性姿势 □ | ||||||||||||||
项 目 | 部 位 | 评 定 时 间 | |||||||||||||
月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | ||||||||
肌 张 力 评 定 | 上 肢 | 颈 | 左 | ||||||||||||
右 | |||||||||||||||
躯干 | 左 | ||||||||||||||
右 | |||||||||||||||
肩胛骨 | 左 | ||||||||||||||
右 | |||||||||||||||
肩关节 | 左 | ||||||||||||||
右 | |||||||||||||||
肘关节 | 左 | ||||||||||||||
右 | |||||||||||||||
尺挠关节 | 左 | ||||||||||||||
右 | |||||||||||||||
腕关节 | 左 | ||||||||||||||
右 | |||||||||||||||
大拇指 | 左 | ||||||||||||||
右 | |||||||||||||||
指 | 左 | ||||||||||||||
右 | |||||||||||||||
下 肢 | 髋关节 | 左 | |||||||||||||
右 | |||||||||||||||
膝关节 | 左 | ||||||||||||||
右 | |||||||||||||||
踝关节 | 左 | ||||||||||||||
右 | |||||||||||||||
足 | 左 | ||||||||||||||
右 | |||||||||||||||
足趾 | 左 | ||||||||||||||
右 |
附表
改良的Ashworth痉挛评价量表
级别 评 级 标 准
0 无肌张力的增加
I 肌张力轻度增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末呈现最小的阻力或突然。
I+ 肌张力轻度增加:在关节活动范围后,50%范围内突然卡住,然后出现较小的阻力。
II 肌张力较明显地增加:在关节活动范围的大部分内,肌张力均较明显地增加,但受累部分仍能比较容易的进行被动运动。
III 肌张力显著增高:被动活动困难。
IV 受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能完成被动运动。