2020科室第一季度医疗质量分析总结

一、调整质控组织构建，制度年度工作计划

2020年1月初科室质控小组重新调整了质量与安全管理小组组织构架，明确了各小组成员及职责分工，并制定了本年度工作计划及重点，确保本年度质控工作有序开展。

二、第一季度医疗质量控制指标完成情况

业务学习：

1月：儿童社区获得性肺炎 

2月：儿童新型冠状病毒感染诊疗方案、输液反应与药物不良反应的处理

3月：危重症的早期识别和技巧、有机磷中毒

季度操作培训：穿脱防护服、隔离衣

季度法律法规培训：医疗机构临床用血管理办法

季度科室管理工具：PDCA在医院管理的应用

季度三基考试一次：均考试合合格

总结：本季度业务学习、法律法规及科室管理工具学习均按计划开展学习，操作培训均全部完成培训并通过考试，三基考试均全部合格，学习培训及考试参与率100%，合格率100%。

四、医院感染

1、一季度共发生医院感染2例，均发生在2月：刘文卉015333，院感诊断：轮状病毒性肠炎；钟伽乙015860，院感诊断：急性上呼吸道感染。原因分析：由于处于疫情期间，2月实行一患儿一病房、一患儿一陪护管理，但仍发生两例院感病例，考虑与患儿年龄小、免疫力低下、病房消毒及手卫生未落实。

2、1月手卫生依从性54.3%，未达目标值，经持续改进后2、3月均达到目标值70%以上。

持续改进措施：

1、加强消毒及手卫生：加强人员和环境的消毒措施，包括医务人员手消毒、空气消毒、地面消毒、患儿物品消毒。

2、加强宣教，指导患儿家属注意个人卫生，不留长指甲，勤洗手。

五、一季度临床路径管理汇总

1、1月份住院患儿基数大，病历书写工作量繁重，导致部分病历书写时存在错别字、用药调整分析不到位，病程记录不及时情况。

2、2月份部分住院患儿辅助检查结果未及时反应在病程记录中，且对异常结果未分析或分析不到位。

3、3月份个别住院患儿第二次医患沟通不及时，尤其是发生病情变化时无医患沟通记录。

持续改进措施：

1、病程记录必须精确到分，病重病人天天记录，发生病情变化，随时记录，普通病人，病情稳定，可间隔一天书写病程记录，并认真检查所写病历是否存在错别字，及时纠正。

2、强调病历书写的规范性和及时性，每位管床医师及时将所管病人辅助检查结果反应在病程记录中，并及时对异常辅助检查结果进行分析，以及提出下一步处理意见。

3、每位管床医师及时对所管病人辅助检查结果反应在病程中。并对异常结果及时分析。

六、抗菌药物管理 

本季度抗菌药物使用率均超标，未达目标控制率≤82%。原因考虑冬春季属儿科呼吸道疾病高发季节，且以小婴儿、病重患儿居多，故抗生素使用率超高。

持续改进措施：

1、科室加强抗菌药物使用应用指导原则的学习和培训。

2、科室抗菌药物管理小组加强抗菌药物监管力度，对不合理使用抗生素情况予以科内通报并纳入绩效考核。

七、病案质量管理：

1、病历书写不规范：现病史内容不完善（院外诊疗不详、无重要阴性症状、主要症状无诱因）、查房记录张冠李戴、上级医师查房记录与首次病程相相似度高等、有错别字。

2、住院运行病历签字不及时。

3、住院病历三大常规不全。

持续改进措施：

1、经每月持续改进后现病史书写病历质量较前有一定的提高，病历中错别字较前减少，但科室仍应继续加强病历书写规范培训及学习，科室质控小组每月随机抽选一份病历于科室质控会上点评，发现问题及时提出、及时整改，进而使全科室病历书写质量得到统一提高。

2、经1、2月整改后3月病历签字及时率达100%，希继续保持日常工作的同步性及及时性，病历书写完善后及时签字。

3、经使用集尿袋、集便袋及加强宣教整改后，3月住院病历三大常规不全现象仍普遍存在，整改效果欠佳，科室应继续加强宣教，强调三大常规的重要性，引起患儿家属的重视，并及时督促家属完善大、小便标本送检。

8、非计划再入院

本季度非计划再入院病例共计10例，其中15日内再入院7例，16-31日内再入院3例，均为呼吸系统疾病，分别为：支气管肺炎6例，毛细支气管炎2例，急性支气管炎1例，急性化脓性扁桃体炎1例。 原因分析：1例支气管肺炎患儿是由于自动出院、疗程不足导致病情复发，其余9例患儿出院时基本症状均基本消失，再次入院原因考虑与季节交替、天气变化、患儿免疫力差、家属护理不当有关。

持续改进措施：

1、住院期间加强医患沟通，治疗效果不佳时及时调整治疗方案，尽量减少非计划再入院患儿自动出院。

2、根据患儿病情制定完善的出院诊疗计划，加强出院宣教，指导出院后家庭护理要点及定期随访，尽量减少非计划再入院患儿再次入院。