1. 工作负责人 : ___________ 单位 : 工作人员共_____人 联系电话:
2. 工作地点 :
3. 工作内容 : _____________________________________________
4. 计划工作时间 : 自______年___月 __日___时___分至_______年___月___日___时__分
5. 安全措施 :(由工作票签发人填写)
应拉开关和刀闸(注明编号): | |||
应装设接地线(地点、组数): | |||
应合接地刀闸(开关名称): | |||
应设遮拦,应挂标示牌: | |||
工作票签发人: |
已拉开关和刀闸(注明编号): |
已装设接地线(地点、组数): |
已合接地刀闸(开关名称): |
已设遮拦,已挂标示牌: |
工作地点保留带电部分和注意事项:
|
工作许可人: 工作负责人: |
许可开始工作时间 | 值班负责人 | 工作负责人 |
______年______月______日______时______分 | ||
许可结束工作时间 | ||
______年______月______日______时______分 |
延期原因:
有效期延到______年______月______日______时______分 | |
工作负责人: | 值班负责人: |
设备检修情况:
工作人员已全部撤离,现场已打扫清理完毕,全部工作于 年 月 日 时 分结束。
工作负责人:_______________ 值班负责人:_____________
临时遮拦,标示牌已拆除,常设遮拦已恢复,接地线 号 共 组已全部拆除
开关 接地刀闸已分,已具备送电条件。
值班负责人:_____________ |