实施细则
目 录
第一章 医院功能任务 3
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 3
二、科学规范的内部管理机制 5
三、承担指令性任务 6
四、应急管理 8
五、临床医学教育及科研 10
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 11
第二章 医院服务 12
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） 13
二、门诊流程管理 13
三、急诊绿色通道管理 15
四、住院、转诊、转科服务流程管理 19
五、基本医疗保障服务管理评价要点 20
六、保障患者合法权益 21
七、投诉管理 22
八、就诊环境管理 23
第三章 患者安全 25
一、确立查对制度，识别患者身份 25
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 26
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 27
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 28
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 28
六、临床“危急值”报告制度 29
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 29
八、防范与减少患者压疮发生 30
九、妥善处理医疗安全（不良）事件 30
十、患者参与医疗安全 31
第四章 医疗质量安全管理与持续改 进 32
一、医疗质量管理组织 32
二、医疗质量管理与持续改进 33
三、医疗技术管理 37
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） 39
五、住院诊疗管理与持续改进 41
六、手术治疗管理与持续改进 46
七、麻醉管理与持续改进 50
八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） 54
九、感染性疾病管理与持续改进 56
十、中医管理与持续改进 59
十一、康复治疗管理与持续改进 60
十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 62
十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 63
十四、药事和药物使用管理与持续改进 66
十五、临床检验管理与持续改进 74
十六、病理管理与持续改进 80
十七、医学影像管理与持续改进 86
十八、输血管理与持续改进 88
十九、医院感染管理与持续改进 94
二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） 98
二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） 错误！未定义书签。
二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） 错误！未定义书签。
二十三、病历（案）管理与持续改进 103
第五章 护理管理与质量持续 改进 108
一、确立护理管理组织体系 108
二、护理人力资源管理 110
三、临床护理质量管理与改进 112
四、护理安全管理 116
五、特殊护理单元质量管理与监测 117
第六章 医院管理 121
一、依法执业 121
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 122
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 124
四、人力资源管理 125
五、信息与图书管理 128
六、财务与价格管理 130
七、医德医风管理 133
八、后勤保障管理 135
九、医学装备管理 139
十、院务公开管理 142
十一、医院社会评价 143
第七章 日常统计学评价 144
一、医院运行基本监测指标 144
二、住院患者病种监测指标 145
三、单病种质量指标 153
四、重症医学（ICU）质量监测指标 157
五、合理用药监测指标 159
六、医院感染控制质量监测指标 161
附件 1 1
二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 1
附件 2 169
二级综合医院医技科室基本技术项目 169
附件 3 170
“住院患者”的体验与感受调查表 170
第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
| 评审标准 | 评价要点 | |
| 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。 | ||
| 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 | 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2.人员编制至少达到： （1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按 1:1.30～1.40；300-500床位的按 1:1.40～1.50；500 床位以上的按 1:1.60～1.70。 （2）每床至少配备 0.88 名卫生技术人员。每床至少配备 0.4 名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的 50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比达到 2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称医师。 6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 | |
| 【B】符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的 80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。 4.平均住院日≤10 天。 5.保持适宜的床位使用率≤93%。 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 | ||
| 【A】符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。 | ||
| 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 | ||
| 1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★） | 【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2.急诊部门设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 | |
| 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。 | ||
| 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 | ||
| 1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 | ||
| 1.1.3.1 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 （详见附件 1） | 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规 定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住 院的前十大病种） （1）一级科室： 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、 耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。 （2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。 2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。 3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。 | |
| 【B】符合“C”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。 | ||
| 【A】符合“B”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少 2 个。 | ||
| 1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 | ||
| 1.1.4.1 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符和升级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件 2） | 【C】 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。 | |
| 【B】符合“C”，并 1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 | ||
| 【A】符合“B”，并 1.本县、市的质控中心或重点专科。 2.医技科室主任具有副高职称＞30%。 | ||
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