院病历质控检查简报

××××××医院                                      第一期

2013年1月归档病历院级质控抽查结果通报

2月4日医院组织医务科、质控科、护理部和院感科，对2013年1月归档病历进行了质量检查，随机抽取每个临床科室归档病历15份（中医科10份），共130份病历，现将检查结果通报如下：

一．病历质量检查结果：甲级病历126份，占病历总数的96%，乙级病历4份，占病历总数的4%，无丙级病历。

1．整体检查结果如下：

1.质控方面：

1．病案首页不规范，内容填写不完整、不整齐，质控员未审阅签名。

    2．医师、主任在医嘱、病程记录上级医师查房记录未签名。

    3．三级查房记录内容空洞，无上级医师分析指导治疗意见。

4．病程记录缺少化验单阳性结果分析及处理。

   5．风险评估单手术医师未签名。 

6．手术麻醉单缺术后签名及术后随访记录签名。

    2．医疗核心制度落实与医疗安全方面：

1.所有抽检病历中应会诊的全部无会诊记录。

2.部分抽检病历查房记录不规范。

3.部分抽检病历告知书无医生签名。

4.部分病历主管医生或上级医生签名不合格。

5.化验单粘贴纸未能按照要求处理。

三．对于存在问题的整改建议：

1.凡病人存在超过本科室业务诊疗范围的情况，必须在病历中有会诊和处理记录，尤其外科系统手术病人。

2.上级查房记录必须在规定的时间内完成，即：主治医师查房，一般病人要在24小时内完成；病危病人于入院当天、病重病人于入院次日完成查房。如果病历书写者为副主任及以上职称，可使用代主治医师查房，否则视为查房记录不合格。

3.所有归档病历必须完善医师签名，包括主管医师、上级医师即麻醉、会诊医师。

4.医师签名以医务科留档签名为准，任何人不得随意书写签名，不得模仿他人签名，否则均视为不合格签名。

5.凡发现有执业超范围收治病人的情况（主要病情和诊断），一律按有关规定严肃处理。

6.所有粘贴化验的纸张必须是空白纸或无用纸张打“×”后使用。

7.所有病历书写者均承担了住院医师的工作，因此要求在首页住院医师栏签主管医师姓名。

   8.各科室必须加强病情告知工作，尤其对于可能发生重大病情变化、潜在风险及易出现并发症等问题，必须以书面的形式告知患者或亲属并签字。

   9.同一时间下达的医嘱，主管医生可使用“签名、..、签名”，但严禁将不同时间下达的医嘱一律使用“签名、..、签名”。

10.各科室必须统一出院病历电子病历格式，排序等，科室病历排序由各科室主管医师负责，质控员负责督查。

11.希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历及时、完整，并督促科室医师认真学习病历文书写要求，提高病历书写质量。 

12.凡存在未签名或缺化验检查单等问题的，相关责任人员于简报通知1周内到病案室核对完善。