16年全年病历质控检查总结

2016年全年医疗质量总结

一、运行病历：

2016年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇总情况如下：

2、（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、个别病历入院书写、打印不及时；5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等；6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。

（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结； 2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。 4）遗漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。

2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断， 2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。 3）部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。 4）病例打印不及时，签字不及时。

（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时；2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录打印不及时；6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。

二、归档病案

2016年全院出院归档病案5316份。共抽查危重、重大手术病历及普通病历1608份，抽查率30.2%。甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无丙级病历，甲级率95.5%，本年度归档病历质量控制总体较好。综合汇总情况及存在的问题如下：

科别	抽查病历数	甲级	甲级率	乙级	丙级	返修
针灸康复科	229	223	96.9%	6	0	0
外  科	313	290	92.5%	21	0	2
儿  科	245	241	98.3%	4	0	0
内  科	226	221	97.7%	5	0	0
妇产科	255	249	96.4%	6	0	0
骨伤科	340	312	91.7%	28	0	0
合计	1608	1536	95.5%	70	0	2

全院病历书写普遍存在共性的问题：

1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。 

2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。

3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。

4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。

5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。

6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。

7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。

8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。

三、2016年各科室出院病历归档情况

科室	出院病历总数	3日内上交病历数	3日后上交病历数	3日归档率（%）	7日归档病历数	7日归档率（%）	迟交病历数	备注
内科	1129	1052	77	93.2%	1129	100%	0
外科	1068	841	227	78.7%	1030	96.4%	38	超7天病历38份共超134天
妇产科	476	447	29	93.9%	476	100%	0
儿科	1272	1138	133	.5%	12	99.4%	7	超7天病历7份共超10天
针灸康复科	496	494	2	99.5%	496	100%	0
骨伤科	876	551	325	62.9%	831	94.8%	45	超7天病历45份共超123天
合计	5317	4523	793	85.1%	5226	98.3%	90	全院超7天病历90份共超267天

2016年归档病历总的情况较去年有所好转，全院3日归档率85.1%，未达二级中医医院评定标准（90%），其中外科、骨伤科、儿科病历3日归档率差。全院7日归档率98.3%，超7天上交病历90份超267天，临床科室中内科、妇产科、针灸康复科无超7天病历，骨伤科超7天病历最多。

四、2016年实施临床路径情况

 

科室月份		1	2	3		4		5		6		7		8		9		10		11		12		合计
内科	眩晕	6	6		8		9		10		10		12		8		5		17		10		11		112
	咳嗽	0	0		12		24		15		6		8		10		16		8		9		14		122
	喘病	0	0		20		23		14		11		7		14		16		11		23		25		165
	胃肠炎	0	0		0		2		3		6		2		14		5		2		3		0		37
	癌病	0	0		0		0		0		0		1		1		0		0		0		0		1
	便血病	0	0		0		0		0		0		0		0		0		1		0		0		1
外科	脾心痛	1	2		0		1		1		1		4		1		0		1		0		0		12
	大隐静脉曲张	0	1		0		0		0		0		2		0		1		1		0		0		4
	胆胀	0	0		3		4		11		4		3		16		7		3		4		6		61
	便血病	0	0		1		0		0		0		0		0		0		0		0		0		1
	疝气	0	0		1		4		1		10		2		0		4		3		2		3		30
	石淋	0	0		1		2		4		6		9		12		8		3		3		4		52
	肠痈	0	0		0		1		3		3		4		3		6		1		3		2		26
	痣	0	0		0		2		2		1		2		8		8		3		1		2		29
	中风	0	0		0		0		0		1		0		0		0		0		1		0		2
	前列腺增生	0	0		0		0		0		1		1		1		0		1		2		0		6
	尿路感染	0	0		0		0		0		1		0		0		0		0		0		0		1
	腱鞘囊肿	0	0		0		0		0		0		0		1		0		0		0		0		1
	脑震荡	0	0		0		0		0		0		0		0		1		0		0		0		1
	乳腺纤维瘤	0	0		0		0		0		0		1		0		0		0		0		0		1

"

妇产科	自然临产分娩	4	3		8		9		5		5		3		4		8		10		12		12		83
	异味妊娠	0	2		4		2		2		0		1		3		1		1		1		2		19
	剖宫产	4	12		14		10		9		16		9		19		21		21		18		18		171
	癥瘕病	1	0		0		0		2		3		3		1		0		3		3		2		18
骨伤科	骨折	1	2		0		2		18		21		23		14		21		24		14		19		159
	弊病	1	0		0		0		0		0		0		1		0		0		0		2		4
儿科	小儿泄泻	5	0		2		0		2		0		0		1		2		2		1		1		16
	肺炎喘嗽	0	0		1		2		33		35		22		16		22		49		84		102		366
	感冒病	0	0		0		3		0		2		1		3		1		0		0		1		10
	急乳蛾	0	0		0		0		0		0		1		0		0		0		0		3		4
	胎黄	0	0		0		0		0		0		1		0		0		0		0		0		1
	膝弊病	1	0		1		3		5		6		5		2		4		3		4		0		34
	项弊病（神经根型颈椎病）	1	0		7		10		15		12		14		14		14		16		8		14		125
	腰痛病（腰椎间盘突出症）	13	9		27		20		19		20		18		17		19		23		5		20		210
	面神经瘫痪	1	3		4		3		1		1		1		5		4		1		2		4		30
	神经性耳鸣	0	0		0		0		0		0		0		0		0		0		1		0		1
	胸弊	0	0		0		1		0		0		0		0		0		0		0		0		1
	中风	0	0		0		0		0		0		0		2		0		0		0		0		2
	弊病	4	12		0		0		0		0		0		0		1		0		0		0		17
	脊柱炎	0	0		0		1		0		0		0		0		0		0		0		0		1

合计

42

52

114

138

175

182

162

177

194

209

214

267

1926

2016年全院临床路径实施1926例，占出院病历36.2%，较去年增加480%，各科室临床路径入径率明显提升。

五、2016年住院病人抗菌药物使用情况

科别	调查病历分数	使用抗生素人数及所占比例			未使用抗生素人数及所占比例	抗菌药物使用率
		一联	二联	三联
针灸康复科	497	3(0.6%)	0（0%)	0（0%）	494（99.4%）	0.6%
肛肠科	219	110（50.2%）	5（2.3%）	0（0%）	104（47.5%）	52.5%
外科	849	495(58.5%)	47（5.6%)	4(0.4%)	303(35.5%)	.5%
儿科	1271	1009(79.4%)	220（17.3%)	0(0%)	42(3.3%)	96.7%
内科	1129	593（52.5%)	191( 17%)	0(0%）	345（30.5%）	69.5%
妇产科	476	296（62.2%）	39（8.2%）	0（0%）	141（29.6%）	70.4%
骨伤科	876	369（42.2%）	32（3.6%）	0（0%）	475（54.2%）	45.8%
合计	5317	2875（54.1%）	534（10%）	4（0.1%）	1904（35.8%）	.2%

2016全院抗菌药物使用率为.2%，高于国家标准4.2%，较去年下降9%。

                                           

   2017年1月16日