糖尿病健康管理初步方案

一、背景

根据WHO1999年诊断标准：将符合下述标准之一，在次日复诊还符合正常血糖（推荐测定静脉血浆葡萄糖值）是指空腹血糖小于6.1 mmol/L，餐后血糖小于7.8mmol/L；糖耐量异常是空腹血糖介于6.1~7.0mmol/L之间，餐后血糖介于7.8~11.1mmol/L之间；糖尿病是空腹血糖大于等于7.0mmol/L，餐后血糖大于等于11.1mmol/L。

2002年全国营养调查显示，我国18岁以上人群糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%，大城市居民糖尿病患病率为4.45%。大城市高于农村，且随着年龄的增长呈明显上升趋势，体力活动不足人群的患病率大于体力劳动者。

目前公认的2型糖尿病的危险因素有：遗传易感性，体力活动减少及（或）能量摄入增多，肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多），胎儿及新生儿期营养不良，中老年，吸烟、药物及应激（可能）

糖尿病危害：主要在于长期的高血糖损害血管系统，导致全身血管老化的加速。其中包括：大血管病变和微血管病变。糖尿病可以促进动脉硬化，增加缺血性心脏病和脑卒中的风险，在疾病风险评估时，如患有糖尿病，则患心血管疾病的风险将大大增加；微血管病变主要表现在视网膜、肾小球和神经组织，如糖尿病病史超过10年者，其糖尿病肾病和糖尿病性视网膜病变发病率很高，糖尿病足（手套、袜套样改变）、甚至发生足部坏疽。糖尿病性神经病变、糖尿病肾病和糖尿病性视网膜病变一起被称为糖尿病的3大并发症。

二、目标人群

1.空腹血糖受损（IFG）和糖耐量损伤（IGT）的人群

2.糖尿病患者

三、目的

1.针对高危人群（如IFG、IGT）提高糖尿病相关知识的知晓率，改善生活方式，降低患糖尿病的危险，降低心脑血管疾病发病的危险。

2.针对糖尿病患者：对没有用药物治疗的高血压患者，提供具体、详细的饮食、运动指导和建议，改善生活方式，控制血糖，降低心脑血管疾病发病和糖尿病并发症发病的危险；对药物治疗或/和胰岛素的患者，提供具体、详细的饮食、运动指导和建议，改善生活方式，协同药物、胰岛素控制血糖，降低心脑血管疾病发病和糖尿病并发症发病的危险。

四、方法

1.针对糖尿病全面的病史和相关因素的问卷调查

2.体格检查

3.实验室检查

4.膳食评价

5.心脑血管疾病危险评估

6.健康教育

7.随访

五、健康管理步骤

1.一般情况调查

2.人体测量、实验室检查资料收集

3.疾病风险评估、危险分层和分析主要的危险因素

①  心血管疾病综合风险评估：结合年龄、性别、体重指数、血压、血脂、血糖的检查结果运用相关方法进行评估（中国“未来10年心血管病发病风险评估表”等）

②  对生活习惯进行评估，发现主要问题，开展相应的指导：从糖尿病的预防和健康管理的3个方面（营养指导、减肥、体力活动和体育运动）展开，同时加强控烟和节制饮酒。

③  对糖尿病患者，结合肾功能、眼底及末梢神经检测结果，进行并发症的风险预测与评估。

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4.制定干预措施

糖尿病的预防及健康管理主要针对危险因素展开，包括3项关键内容：合理的营养与膳食指导、减肥、增加体力活动及运动（健康管理师，陈君石）。

1合理的营养与膳食指导  糖尿病的发生与摄入能量过多、动物性脂肪摄入量过多等营养不平衡因素有密切关系，基本原则：

1)合理控制总能量：控制总能量是糖尿病膳食治疗的首要原则，能量的摄入以能够维持理想体重或略低于理想体重为宜。理想总能量摄入的参考标准是：

理想总能量摄入=理想体重*生活强度（25-30）

理想体重=22*身高（m）2；生活强度：轻度（如司机及脑力劳动者）-25，中度（如电工、木工）-30，重（如搬运工、建筑工）-35。

2)提倡用小碗盛饭盛菜；不鼓励勉强把饭吃完，养成每餐七、八成饱；少食油炸食品、甜点心和含糖饮料。

3)合理分配碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例：碳水化合物占总能量的60%-65%，脂肪占总能量的25%，其中饱和脂肪酸不超过脂肪的10%-15%，胆固醇每日在200mg以下，蛋白质占总能量的15%。

4)主食以选择富含淀粉、膳食纤维、维生素和矿物质的杂粮及全谷类食品（面食），减少或禁食单糖及双糖类的食物；植物油如豆油、花生油、菜籽油等含不饱和脂肪酸多的油脂，可增加单不饱和脂肪酸的摄入，如橄榄油、山茶油；控制动物肝、肾、脑等内脏食物；蛋白质以鱼类和大豆类蛋白为主。

5)每日进食充足的蔬菜和适量的水果。可食含糖量少的蔬菜、水果如苦瓜、番茄、黄瓜、猕猴桃、火龙果等。

6)高纤维素与低盐饮食。纤维素以天然食物（如豆类、蔬菜、粗谷类、含糖低的水果）为佳；每日盐低于6g。

7)合理分配热能。应定时定量，常用分配为：20%、40%、40%或30%、40%、30%。

8)饮酒

2减肥

3体力活动及运动

5.随访执行干预措施的情况

6.干预措施中期评估

在开展生活方式指导后的一定期间（2个月为宜），面谈生活习惯和体重变化。将面谈结果和第一次进行比较、分析、总结成功经验和失败教训，修正指导计划及指导方法，继续下一步的健康管理、健康促进。

7.调整干预计划和指导方法，继续健康管理

8.终期评估健康管理

对高危人群和糖尿病患者，健康管理的中心任务是长期地将血糖控制在理想范围内（3.3-5.6mmol/L），因为糖尿病的所有危害和并发症都是长期高血糖引起的。

六、关键控制点和难点

附：糖尿病的诊断标准

注：

（1）以上指标需重测一次

（2）糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。空腹指8～14小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含1分子水的葡萄糖则为82.5g）。OGTT方法见附录3。 

（3）表4-1内为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。推荐测定静脉血浆葡萄糖值。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动（表4-2）。 

《中国糖尿病防治指南》对糖尿病的诊断：

血糖诊断理由：

1、糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度

2、随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正

3、糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。空腹指8～14小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含1分子水的葡萄糖则为82.5g）。OGTT方法见附录3。 

4、表4-1内为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。推荐测定静脉血浆葡萄糖值。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动（表4-2）

5、如用全血测定，采血后立即测定，或立即离心及 （或）置于0～4°保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖。因此，最好立即分离出血浆。

6、糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。

7、必须注意，在无高血糖危象，即无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按表4-1内三个标准之一复测核实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。再次强调，对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝不能依据一次血糖测定值进行诊断。

8、急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖升高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。

9、儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。

10、妊娠妇女的糖尿病诊断标准长期以来未统一，建议亦采用75gOGTT。

11、流行病学调查时可采用空腹及 （或）OGTT后2小时血糖标准。最好进行OGTT，如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查。但应注意，某些个体空腹血糖水平及OGTT后2小时血糖水平的判断结果可不一致，以致分别以此两水平调查所得的糖尿病患病率尤其在老年人中，有时可有差异。理想的调查是空腹及OGTT后2小时血糖值并用

中华医学会糖尿病分会（Chinese Diabetes Society, CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组织（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准：

糖尿病诊断新标准 

1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

1、糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值

2、空腹指至少8小时内无任何热量摄入

3、任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量

4、OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)

口服OGTT试验

1、早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）

2、试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床

3、从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）

口服OGTT试验检验科工作要点：

1、血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4℃

2、立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过3小时）  

口服OGTT试验检查前检查者注意事项：

1、试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克

2、试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、β-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT

血标本搁置时间与血糖测定的关系：

推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法测定

《中国糖尿病防治指南》对糖尿病的诊断血糖测定分割点的确定：

如用全血（静脉或毛细血管）测定葡萄糖值，其诊断分割点如下

血糖浓度（mmol/L mg/dl）

                                 全血                             血浆

静脉                 毛细血管                静脉

糖尿病     空腹     ≥6.1(≥110)         ≥6.1(≥110)             ≥7.0(≥126)

           或

      荷后2小时  ≥10.0(≥180)         ≥11.1(≥200)            ≥11.1(≥200)

         或两者

糖尿病诊断注意点

•在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确

•急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查

•流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏

如下重点人群可作为筛查的重点对象。

•重点人群为：

–年龄≥45岁

–体重≥正常体重的115％或体重质量指数（BMI）≥25／kg／M2者

–有糖尿病家族史者

–以往有IGT或IFG者

–有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者

–有高血压和/或心脑血管病变者

•重点人群为：

–年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重≥４kg）者；有不能解释的滞产者

–有多囊卵巢综合征的妇女

–常年不参加体力活动者

–使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等