首选肠内营养的合理性_黎介寿

黎介寿

南京军区南京总医院

（南京大学医学院临床学院）

普通外科研究所，江苏南京210002

［关键词］肠内营养的合理性；营养治疗；肠黏膜屏障功能

［中图分类号］Ｒ459．3［文献标志码］A［文章编号］1007-810X（2013）06-0321-03

自1968年Dudrick与Wilmore倡用腔静脉置管输注全营养液后，临床营养支持进入一个新纪元。1968年以前，虽然有静脉输注的糖类、氮和脂肪三大营养素的制剂，但当胃肠道功能有障碍时，其仍然不能解决营养的供给问题。因为高浓度葡萄糖、氨基酸液的pH值低，渗透浓度高，周围静脉不能耐受，导致输入的量与质均达不到机体的需要量。自Dudrick与Wilmore倡用经腔静脉置管缓慢输注后，解决了静脉耐受营养液的问题。腔静脉管径粗，血流量大，输入的高渗营养液立即被稀释成几乎与血液相同的酸度与渗透浓度，无损于静脉壁。同时，输入的静脉液是将所有的营养物质，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪以及电解质、微量元素、维生素和水等的“全合一”制剂，符合机体代谢与组织合成的需要，不似周围静脉逐一输注、不利于组织的合成，达到了可以完全从静脉以及肌肉、腹腔等胃肠外的途径，输入机体所需要营养物质的量与质。解决了当胃肠道功能有障碍时，无法从胃肠外供给营养的困难。Dudrick与Wilmore虽未在营养物质或结构上有所创新，但倡用的输注方法却达到了营养液低pH、高渗透浓度与营养物质同时输注的要求，使临床营养支持出现了一个新的转折点，掀起了临床使用与基础研究的高潮。

由于在胃肠功能出现障碍时，营养能够从胃肠外得到供给，20世纪70年代对危重症病人供给营养途径的金标准是“当病人需要营养时，首选腔静脉营养。”这时，虽已有肠内营养（EN）制剂-要素膳（elemental diet）的出现，一种由营养素单体，如氨基酸、单糖、脂肪以及其他营养素组成的半流体饮食，具有热量高、渣少、不产气，供宇航员用的饮食，又称太空饮食（space diet），后被引用到临床，但推广与产品数量都不及肠外营养（PN），未被引起重视。经过近10年的临床应用，全肠外营养（TPN）的不足之处逐渐被发现，最大的不足是对肝有损害和腔静脉导管引发的感染并发症。对“腔静脉置管输注营养液”这一途径引起了疑虑，将此途径改为“首选周围静脉营养”，降低了输注营养物质的热量、浓度和量。

20世纪60年代以后，临床营养支持与代谢基础研究都有了很大的进展，也获得临床的重视和应用，一般无并发症的营养不良都能及时得到治疗与改善。但是，急需营养支持的危重症病人与创伤病人尚不能得到较好的解决。因此，在1988年，Cerra 提出“代谢支持”的概念，降低输注的总热量，以应对机体内的高分解代谢，但未能如愿。19年，Show则提出“代谢调理”（metabolic intervention），应用降低分解或促进合成代谢，如生长激素、胰岛素等以求促进机体内的蛋白质合成，但都未能达到目的。

与此同时，研究烧伤的学者发现，烧伤病人的创面尚无明显感染时，血液中已有肠道细菌，称之为肠源性感染。继而，进一步的研究发现，在组织缺血、缺氧时，肠黏膜的渗透性增加，肠腔内的细菌、内毒素可穿过肠黏膜细胞的紧密连接或直接透过黏膜细胞进入至黏膜下层的淋巴管或门静脉微细血管，再进入到全身的淋巴系统或血循环，称之为细菌易位（bacterial translocation），是肠源性感染或内源性感染的一个途径，也是危重症病人后期出现继发性感染的一个源泉。细菌易位的现象在动物实验中得到证实，但在临床病人却无法获得有如动物实验获得的证据。但自20世纪80年代后期至今，在文献中曾持续不断地报道在危重症病人或机体有循环障碍时，出现肠细菌易位的间接证据。继“细菌易位”这一现象被发现后，进一步的研究证实肠有屏障功能，是由“黏膜屏障”、“免疫屏障”和“生物屏障”三部

作者简介：黎介寿，主任医师，中国工程院院士，从事普通外科专业。

分组成，也对肠道细菌的生态平衡进行了系统的研究。“怎样预防内源性感染”、“怎样维护肠黏膜屏障”就成为临床治疗，特别是危重症病人治疗处理中的一个重点，一个研究点。也正因此，1988年，Wilmore认为“肠是应激时的中心器官”，其后，很多的研究证实，肠道与中枢神经系统、心、肺、肝与代谢、免疫关联，称之为肠-脑轴、肠-肝轴、肠-肺轴、肠-肾轴等，使“怎样维护肠功能”越来越成为治疗疾病，特别是危重症病人以及一些呼吸、循环有障碍病人的一个重点。

肠黏膜细胞有一个特点，它需与食糜直接接触，方能增殖、修复，这是PN作用所不及的。20世纪90年代，虽有双肽谷氨酰胺，以弥补复方氨基酸静脉注射中不含黏膜细胞特需营养-谷氨酰胺的缺陷，对肠黏膜的增长虽有一定的作用，但仍不能促进肠循环及功能的恢复。因此，20世纪90年代开始，重视了EN的应用，也进一步认识到在机体应激情况下，分解代谢旺盛，PN支持不仅不能提供所需的能量，反而导致糖和蛋白质的代谢紊乱，出现高糖血症，肾前高氮血症，以及肝功能障碍等。营养支持的选择标准随之改为“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”。美国（ASPEN2009）［1］、欧洲（ESPEN 2006）［2］的营养支持指南都提出首选EN，甚至脓毒症治疗指南（Shoch2012）［3］，也提出在脓毒症病人首选EN。

随即有多篇随机对照的报道，表明EN优于PN［4-6］。1978年，作者在总结肠外瘘治疗时，发现EN的效果较PN好，提出肠瘘病人的营养支持应是以“胃肠道为主，静脉为辅”的观点［7］，但仅是从单纯的营养数据与临床观察来比较，未进行基础理论的研究。

危重症病人的胃肠功能常有一定的障碍，很难达到喂养的目的，何时给予？怎样治疗？成了讨论与研究的内容。从PN改为EN的第一重要目的是维护肠功能，特别是肠屏障功能，而肠屏障功能在循环呼吸发生障碍的早期即可发生变化。动物实验证实，在缺血-再灌注6h后，肠黏膜屏障功能即开始有损害，因此，为维护肠黏膜，EN需要早给。美国（ASPEN2009）指南提出，“肠内喂养应在入院后第一个24 48h及早给予”。欧洲（ESPEN2006）的指南也提出，“血液动力学稳定，有胃肠功能的危重症病人，应在24h内给予适量的喂养。”

早期肠内营养的目的是促使肠功能恢复、维护肠黏膜屏障功能、预防肠道细菌易位、加强免疫功能、调整肠道微生态等。

危重症病人的胃肠功能都有一些障碍，EEN的量应是多少？既要病人能耐受，又要起到喂养的目的。根据以上所述，明显地说明EEN是为了维护肠功能，改善肠黏膜屏障作用，减少肠内毒素、细菌的易位，降低肠源性感染（ASPEN2009）而不是提供机体所需要的热量。进一步地研究说明，小剂量EN 液为10 30ml/h时，即足以预防肠黏膜萎缩［8］。2009美国指南提出，EN有滋养肠黏膜的作用。Ｒice等［9］认为，EN有利于维护肠的结构与功能的完整性，有助于防止肠道通透性增加和伴随的细菌易位，特别是EN能刺激上皮细胞生长与增生，维护黏膜组织与绒毛高度，保存上皮细胞间紧密连接与促进血液畅通。有随机试验证明，在危重症病人的第一周肠内喂食滋养量与给予全量EN同样有效［10－11］。

小剂量EN的目的是维护肠功能和肠黏膜屏障，但在何时提供更多的营养，以达到供给机体需要的热量与营养物质。当然，在整体情况好转，胃肠功能恢复，EN的量也可逐渐增加达到目标量。但是，如果肠功能恢复缓慢，EN的量难以达到目标量时，应何时增加PN，现时尚有不同观点。美国指南（ASPEN2009）认为，在7d后开始给予，欧洲指南则在3d后给予［12］。Heidegger等［13］的研究则认为第4天开始补充PN。EN量不足时，无疑应增加PN。何时给予，应根据病人原有的体质，疾病的严重度，更重要的是应激程度，合成代谢有无改善而定。

经过近半个世纪的临床应用与研究，说明EN 在病人尚有肠功能时应是首选，也指出首选EN的主要目的是维护肠功能，改善肠黏膜屏障功能，含有治疗目的，不是单纯从营养支持的目的出发，表明临床营养支持已进入营养支持治疗的阶段。

【参考文献】

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（2013-10-21收稿

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临床营养的名词解释

为了进一步规范营养治疗领域的专业术语的使用，本杂志将收集常用的营养领域的名称，并予以定义。希望作者在今后的投稿中加以规范使用。

1．营养支持（nutritional support）：包括经口营养补充（oral nutrition supplement）、管饲（tube feeding）和肠外营养（parenteral nutrition）。目的是增加病分子和小分子营养素的摄入。

2．营养支持治疗（nutritional support therapy）：在现代，营养支持成为临床治疗的一部分，甚至成为某些疾病的有效治疗方法。因此，营养支持宜更名为营养支持治疗。

3．代谢支持（metabolic support）：给予病人以适量的能量底物，以防止因底物过多而影响器官的功能和代谢，甚至发生器官功能障碍。

4．代谢调理（metabolic intervention）：应用药物、生物制剂等来抑制体内分解激素或细胞素的产生，以降低分解代谢，称之为代谢调理。

5．肠外营养（parenteral nutrition，PN）：是指通过胃肠外（如静脉）途径供给营养物质的方法。

6．全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）：是指病人所需要的合理配比的全部营养素均经胃肠外途径获得。

7．肠外营养途径（parenteral access devices）：是将营养素和水经胃肠外输入的管道系统。肠外营养途径包括静脉和外周静脉导管。导管的尖端插至腔静脉的为静脉导管（central venous access）；导管的尖端未达到腔静脉的为外周静脉导管（peripheral venous access）。

8．肠内营养（enteral nutrition，EN）：经鼻胃（或肠）管或胃、空肠造口管输注营养物质，提供必需的营养素，以满足机体的代谢需求。

9．肠内临床营养（enteral clinical nutrition，ECN）：是指给病人应用的肠内营养。

10．全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）：是指病人所需要的、合理配比的全部营养需求均经胃肠道内获得。

11．肠内营养途径（enteral feeding access devices）：是将营养素和水输注至胃肠道内的管道系统。

12．全营养混合液（total nutrient admixture）：是将病人一天所需要的营养（质和量）液，全部装入一个容器中加以混合。

13．要素饮食（elemental diet）：是指包括自然食物中各种营养素的单体、如结晶氨基酸短肽、葡萄糖、脂肪、多种维生素、矿物质和微量元素的治疗饮食。

14．配方饮食（formulated diet）：是指按机体日常所需要各种营养素的需要量或推荐量组合，配制成粉状或液体供病人使用，以达到恢复体力、降低分解、促进合成，维持机体内环境的稳定，加速病人的康复。

15．营养不良（malnutrition）：是能量、蛋白质和其他营养素缺乏或过量，导致的机体结构和功能的异常以及不良的临床预后。

16．严重营养风险（severe nutritional risk）：用于描述营养和代谢状态对疾病和手术造成不良后果的可能性。含以下之一的情况则表明具有严重营养风险：①6个月内体重丢失＞10%；②体质指数（BMI）＜18．5；③营养风险评分≥3分；④血清白蛋白＜30g/L（无肝肾功能异常）。

17．营养评估（nutritional assessment）：在临床医师对病人进行快速、简便的营养风险筛查后，对需要制订营养计划的病人由营养师对其营养代谢、机体功能等进行全面检查，以制订营养支持计划，考虑适应证和可能的不良反应。

18．营养筛查（nutritional screening）：是采用简便、快速的方法，对病人的营养状况进行初步评估的过程。经过筛查有助于发现有营养不良风险的病人，并制订相应的营养支持计划。

19．小肠功能障碍（intestinal dysfunction，intestinal disorder）：又称为小肠功能缺失（intestinal deficiency），是多种原因引起的“小肠实质和（或）功能的损害，导致消化、吸收营养和（或）黏膜屏障功能产生障碍”。小肠功能障碍可分为两大类，一类是肠道疾病导致的肠道功能障碍，如短肠综合征、肠梗阻、肠外瘘、放射性肠炎和炎性肠病等；另一类是肠外疾病所导致的肠功能障碍，如重症胰腺炎、严重创伤、烧伤和感染等。小肠功能障碍属临床营养支持的适应证。

20．肠道细菌易位（enteral bacterial translocation）：肠道细菌和（或）细菌内毒素产物通过肠黏膜屏障进入肠系膜淋巴结或门静脉系统，并进一步侵入远离肠道其他器官的过程。