验收申请表
项 目 名 称
建 设 单 位 （盖章)
建 设 地 点
项目负责人
联 系 电 话
邮 政 编 码
环保部门
| 填 写 | 收到验收申请表日期 | |
| 编 号 |
国家环境保护总局制
说 明
1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。
2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写，并报环保行政主管部门审批。
3．本表未尽事宜，可附文说明。
4．封面建设单位需加盖公章。
5．本表一式4份,经负责验收的环保行政主管部门审批后，报送上级环保行政主管部门一份；有行业主管部门的，报送一份；建设单位存档一份，留做生产和经营管理的合法依据。
表一
| 项目名称 | ||||||||||||
| 行业主管部门 | 行业类别 | |||||||||||
| 建设项目类型（新建 改扩建 技术改造 ） | ||||||||||||
| 报告表审批部门、文号及时间 | ||||||||||||
| 初步设计审批部门、文号及时间 | ||||||||||||
| 总投资概算 | 其中环保投资 | 所占比例 | ||||||||||
| 实际总投资 | 其中环保投资 | 所占比例 | ||||||||||
| 实际环境保护投资 | 废水治理 | 万元 | 废水治理 | 万元 | ||||||||
| 噪声治理 | 万元 | 固废治理 | 万元 | |||||||||
| 绿化、生态 | 万元 | 其它 | 万元 | |||||||||
| 报告表编制单位 | ||||||||||||
| 初步设计单位 | ||||||||||||
| 环保设施施工单位 | ||||||||||||
| 开工日期 | 投入试生产日期 | |||||||||||
| 环保验收监测单位 | 年工作时 | 小时/年 | ||||||||||
| 工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：
| ||||||||||||
| 主要环境问题及污染治理情况简介： | |||||
| 废水排放情况 | 总用水量 （吨/日） | 废气 排放 情况 | 废气产生量 （标米3/时） | ||
| 废水排放量 （吨/日） | 废气处理量 （标米3/时） | ||||
| 设计处理能力 （吨/日） | 排气筒数量 | ||||
| 实际处理量 （吨/日） | 固体废弃物排放情况 | 固废产生量 （吨/年） | |||
| 排放口数量 （吨/日） | 综合利用量 （吨/年） | ||||
| 固废排放量 （吨/年） | |||||
废水
监测
| 结果 | 排放 编号 | 污染物 | 排放浓度 （毫克/升） | 执行标准 | 排放总量 | 允许排放量 | 排放去向 |
| 废水 监测 结果 | 排放 编号 | 污染物 | 排放浓度 （毫克/立方米） | 执行标准 | 排放总量 | 允许排放量 | 排气筒高度 |
| 厂界 噪声 监测 结果 | 噪声 测点 编号 | 监测值 （dB（A）） | 执行标准 | 其它 | |||
2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。
表四
| 验收组验收意见： |
| 姓 名 | 单 位 | 职务、职称 | 签 名 | |
行政主管部门验收意见：
（公章）
| 经办人（签字）： 年 月 日 |
地方环保行政主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 |
负责验收的环境行政主管部门验收意见：
环验（ ） 号
（公章）
| 经办人（签字）： 年 月 日 |
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