规范医疗文书管理制度

第一章 总则

第一条 为了规范医院的医疗文书管理，保障医疗信息的准确性、完整性和连续性，保护患者的合法权益，订立本规章制度。

第二条 医疗文书是指在医疗活动中产生的、具有诊疗、护理、质量管理等功能的书面记录。

第三条 医疗文书的管理范围包含电子文书和纸质文书，适用本规章制度。

第四条 医院全部的医疗文书都应当在医务人员操作完毕后填写完整、准确，并依照规定进行存档和管理。

第二章 医疗文书的分类和编号

第五条 医疗文书分为以下几类：病历、检查报告、检验报告、手术记录、护理记录、医嘱、死亡证明等。

第六条 医疗文书的编号应当符合以下原则：

1.同一类别的医疗文书应当使用统一的编号格式。

2.编号应当包含日期、序号、类别等必需信息。

3.编号应当连续、有序，不得间断。

第七条 医疗文书的编号应当在填写文书内容之前进行，并在文书中清楚标注。

第三章 医疗文书的填写要求

第 医疗文书的填写应当遵从以下原则：

4.内容必需准确无误，清楚可辨。

5.不得涂改，如有修改需及时进行注释，并经相关人员签字确认。

6.手写文书应当字迹清楚、工整，不得使用涂改液，不得使用深色墨水。

7.电子文书应当使用医院指定的特定软件进行填写，确保格式规范、规定内容完整。

8.全部医务人员填写的文书必需写明姓名、职称、签名和填表日期。

第九条 对于涉及患者个人信息的医疗文书，应当注意保护患者隐私，不得随便泄露。

第十条 医疗文书中的数字、单位、缩写等应当使用统一的规范术语，避开产生歧义，并对特殊术语进行解释。

第四章 医疗文书的存档和归档

第十一条 医院设立医疗文书存档室，由专人负责管理医疗文书的存档和归档工作。

第十二条 医疗文书的存档和归档应当遵从以下规定：

9.全部纸质医疗文书必需依照类别、时间次序进行归档，并做好标注和索引工作。

10.电子医疗文书必需保管在医院信息管理系统中，并进行定期备份，确保数据安全。

第十三条 医疗文书的存档和归档应当依照相关法律法规和要求的时限进行，不得随便销毁或窜改。

第十四条 对于医疗文书的借阅申请，应当符合以下要求：

11.借阅者必需是与患者治疗相关的医务人员，须供应有效证明料子。

12.借阅申请必需得到医院相关负责人的审批和签字，并注明借阅目的和时间。

第十五条 医院有权对医疗文书的存档和归档情况进行定期检查和审计，确保医疗文书的合规性和准确性。

第五章 医疗文书的保密和传递

第十六条 医院必需加强对医疗文书的保密工作，不得随便泄露患者信息。

第十七条 对于因诊疗需要而需要传递医疗文书的情况，应当符合以下要求：

13.传递必需是在合法的和安全的情况下进行，避开丢失或被窜改。

14.传递必需经过相关医务人员的审批和签字，并做好记录。

第十 对于医疗文书的存储和传递，应当采取相应的技术手段和措施，确保信息安全和完整性。

第六章 医疗文书管理的监督和考核

第十九条 医院应当设立特地的部门或委员会负责医疗文书管理的监督和考核工作。

第二十条 医疗文书管理的监督和考核应当包含以下内容：

15.对医疗文书的填写情况进行抽查和审核，发现问题及时矫正。

16.对医疗文书的存档和归档情况进行检查，发现问题及时整改。

17.对医务人员对医疗文书管理规定的遵守情况进行评估和考核，激励合规行为、追究违规行为。

第七章 附 则

第二十一条 医院应当建立健全相关的医疗文书管理制度和培训计划，提高医务人员的医疗文书管理本领。

第二十二条 对于违反本规章制度的医务人员，医院有权采取相应的纪律处分措施。

第二十三条 本规章制度由医院管理负责人负责解释和修订，经批准后生效。

第二十四条 本规章制度自发布之日起施行。

以上是医院的规范医疗文书管理制度，希望全体医务人员认真遵守，并切实履行医疗文书管理的各项要求，以保障患者的合法权益和医疗质量的提升。

日期：xxxx年xx月xx日

医院管理负责人签名：__________________