验收申请表
项目名称
建设单位 （盖章）
建设地点
项目负责人
联系电话
邮政编码
环保部门
| 填写 | 收到验收申请表日期 | |
| 编 号 |
说明
1、本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。
2、本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4、封面页建设单位须加盖公章。
5、本表属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6、本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
| 项目名称 | ||||||||||||
| 行业主管部门 | 行业类别 | |||||||||||
| 建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√） | ||||||||||||
| 报告表审批部门、文号及时间 | ||||||||||||
| 初步设计审批部门、文号及时间 | ||||||||||||
| 总投资概算 | 万元 | 其中环保投资 | 万元 | 所占比例 | % | |||||||
| 实际总投资 | 万元 | 其中环保投资 | 万元 | 所占比例 | % | |||||||
| 实际环境保护投资 | 废水治理 | 万元 | 废气治理 | 万元 | ||||||||
| 噪声治理 | 万元 | 固废治理 | 万元 | |||||||||
| 绿化、生态 | 万元 | 其它 | 万元 | |||||||||
| 报告表编制单位 | ||||||||||||
| 初步设计单位 | ||||||||||||
| 环保设施施工单位 | ||||||||||||
| 开工日期 | 投入试生产日期 | |||||||||||
| 环保验收监测单位 | 年工作时 | 小时/年 | ||||||||||
| 工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力） | ||||||||||||
| 工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力） |
| 主要环境问题及污染治理情况简介 | |||||
| 废水排放情况 | 总用水量 （吨/日） | 废气排放情况 | 废气产生量 （标米3/时） | ||
| 废水排放量 （吨/日） | 废气处理量 （标米3/时） | ||||
| 设计处理能力 （吨/日） | 排气筒数量 | ||||
| 实际处理量 （吨/日） | 固废排放情况 | 固废产生量 （吨/年） | |||
| 综合利用量 （吨/年） | |||||
| 排放口数量 | 固废排放量 （吨/年） | ||||
| 废水监测结果 | 排放口编号 | 污染物 | 排放浓度 (毫克/升) | 执行 标准 | 排放 总量 | 允许 排放量 | 排放 去向 |
| 废气监测结果 | 排放口编号 | 污染物 | 排放浓度 (毫克/米3) | 执行 标准 | 排放 总量 | 允许 排放量 | 排气筒高度 |
| 厂界噪声监测结果 | 噪声测点编号 | 监测值 [dB(A)] | 执行标准 | 其它 | |||
| 验收组验收意见： |
验 收 组 成 员 名 单
| 姓名 | 单位 | 职务、职称 | 签名 | |
| 组长 | ||||
| 副组长 | ||||
行业主管部门验收意见：
（公章）
| 经办人（签字）： 年 月 日 |
| 地方环境保护行政主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 |
负责验收的环境保护行政主管部门意见：
环验[ ] 号
（公章）
| 经办人（签字）： 年 月 日 |
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