工作任务： 工作时间： 年 月 日 到位人员：
| 监督项目 | 监督内容 | 监督情况 | 执行（√） | 执行情况 |
| 到现场前 准备工作 | 1、工作内容 | 是否与批准安排的生产内容相符。 | ||
| 2、监督工器具 | 影像器材、录音笔、记录本、工作服、安全帽等。 | |||
| 工作票 | 1、工作票填写 | 查看工作票填写是否正确清晰，有无漏项、并项现象，安全措施是否齐全，是否符合现场实际，有关人员是否分别对工作票进行了审核。 | ||
| 2、认真履行工作票 | 现场查看工作负责人是否全面交代现场安全措施及临近带电设备和注意事项；栓查工作负责人签字、工作班人员签字、工作负责人变更、工作票延期、间断、转移和终结等是否符合工作票执行规定。 | |||
| 现场 安全措施 | 1、使用合格安全工器具 | 现场查看使用的安全工器具是否合格、音响发声是否正确，试验标识齐全是否正确。 | ||
| 2、所做安全措施与工作票相符 | 现场检查安全措施是否符合工作票要求。 | |||
| 3、围栏、警告牌设置 | 检查工作现场应设的安全围栏及标志是否符合现场要求；检查现场是否有防止交通事故的警示措施。 | |||
| 4、个人安全措施 | 工作地段的临近、平行、交叉跨越及同杆架设线路，应佩戴袖标并使用个人保安地线；检查工作人员是否知道临近、平行电力线路，是否做好防火及高空落物等措施。 | |||
| 5、施工安全措施 | 基础、杆塔组立、架线等施工的安全措施是否与现场相符，所做施工安全措施是否严格执行 | |||
| 检修 工作 | 1、现场作业指导书 | 现场查看工器具、安全措施设置是否正确完备；查看工作负责人、专责监护人、工作班成员责任落实及签字。 | ||
| 2、开工会 | 查看工作负责人是否向工作班成员交代工作任务、安全措施、带电部位和注意事项，全体工作班成员是否清晰明了，是否逐一在工作票上签名。 | |||
| 3、工作人员劳动保护 | 现场查看工作人员工作服、安全帽、安全带、护目镜等是否完好，穿戴、使用是否正确。 | |||
| 4、施工机具、工具 | 现场查看施工机具、工具及专用工具外观是否完好、试验标识是否齐全、正确。 | |||
| 5、外委施工队伍、人员参加的工作 | 现场查看是否持证上岗；是否进行安全技术交底；对容易出现危险及事故的场所是否制定安全措施；是否在有经验的职工带领和监护下工作，是否清楚安全警告标志等。 | |||
| 6、高处作业 | 查看工作人员安全帽、安全带佩戴是否正确，高空作业是否符合“安规”规定，工作人员转位时是否失去安全保护，工具材料是否使用绳索传递。 | |||
| 7、电缆敷设 | 是否有防止电缆损伤的措施并严格执行，电缆穿越变配室层面，是否有防火堵料封孔，空洞是否堵封河有效防水 | |||
| 8、危险点控制 | 审核专责监护人是否合适；工作前是否对被监护人交代安全措施，告知危险点和安全注意事项；被监护人是否遵守安规和现场安全措施，并及时纠正不安全行为。 | |||
| 9、工作结束 | 现场查看人员是否全部撤离工作现场、安全措施是否全部拆除。 | |||
| 10、收工会 | 督促检查工作负责人是否对本次工作和安全情况进行讲评或考核。 |
| 安全 | 驾驶员及车况 | 驾驶员应精神状态良好，遵守交通规则，车辆无故障运行；进入工作现场应戴安全帽，接受现场负责人管理，变电站工作驾驶人员应了解现场带电设备的安全距离。 |
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