病例分析总结

病例分析模板

1. 诊断

2. 诊断依据

3. 鉴别诊断

4. 进一步检查

5. 治疗原则

一、呼吸系统疾病

诊断公式：

（一）、慢性阻塞性肺疾病：

COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%，或FEV1大于80%

（二）、肺炎：

（1）大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰

（2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞

（3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效

（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）

（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影

（三）、支气管哮喘

支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史

（四）、结核病

（1）肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效

（2）结核性胸膜炎=结核＋胸膜积液体征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）

（五）、胸部闭合性损伤

（1）肋骨骨折=胸外伤史＋骨擦音

（2）血胸=胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）张力性气胸=胸外伤史＋广泛皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失

呼吸系统疾病检查项目：

1.胸部X片、胸部CT

2.PPD、血沉

3.痰培养＋药敏实验、痰找结核杆菌

4.肺功能5.肝肾功能

6.血气分析

7.纤维支气管镜

8.痰液脱落细胞检测

9.淋巴结活检

10.血常规、电解质

呼吸系统疾病治疗原则

1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧

2.对症治疗/药物治疗

（1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药

（2）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程

（3）抗休克：扩容，使用血管活性药物

（4）控制咯血：垂体后叶素

（5）解热、止咳、平喘、祛痰

（6）纠正酸碱平衡失调

3.肿瘤（肺癌）

（1）手术治疗

（2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗

二、心血管系统

诊断公式：

（一）、高血压

按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）

1级140-159或90-99 低于160/100

2级160-179或100-109 低于180/110

3级≥180或≥110

危险程度分层

低危：1级。改善生活方式。

中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。

高危：1-2级+至少3个因素，靶器官损害。规则药物治疗。

极高危：3级； 1-2级+靶器官损害、有并发症。尽快强化治疗。

（二）、冠心病

冠心病=胸骨后压窄性疼痛

（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含甘油能缓解＋ECG：ST段水平下移

（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高

V1-6广泛前壁心梗

V1-3前间壁心梗

V3-5局限前壁心梗

V5-6前侧壁心梗

Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗

I、aVL高侧壁心梗心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态

I级：无肺部啰音和第三心音

II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野

III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)

IV级：心源性休克

（三）、心力衰竭

心衰=左肺（循环）右体（循环）

左心衰=咳粉红色泡沫样痰＋呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）

右心衰=颈静脉怒张＋双下肢水肿＋肝大

心功能分级

I级日常不受限

II级活动轻度受限

III级活动明显受限

IV级休息时出现症状

左心衰＋右心衰=全心衰

（四）、休克

休克体征=P↑＋Bp↓＋脉搏细速＋四肢发凉

（1）失血性休休克体征＋出血

（2）心源性休克=休克体征＋左心衰

心血管系统进一步检查

1.心电图、动态心电图

2.超声心动图

3.胸部X线

4.眼底检查（高血压）、放射性核素

5.心肌酶谱

6.血气分析

7.血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能

8.心导管

9.冠脉造影

10.心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）

心血管系统治疗原则

1.一般治疗：注意休息、改变生活方式（如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动），检测，护理

2.高血压：

（1）利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、血管紧张素II受体阻滞剂

（2）控制合并症。如心衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病

3.冠心病：

对症治疗：控制心律失常，改善心功能，心梗II预防

溶栓或介入治疗

控制休克，纠正心衰

抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、肝素4.房颤：

药物复律，选用胺碘酮

减慢心室率，选用西地兰

5.心衰：

利尿、ACEI、B受体阻滞剂、正性肌力药（洋地黄类：地辛高、西地兰。非洋地黄类：多巴胺、米力农）、心脏起搏器

6.瓣膜病：

病因治疗、瓣膜置换等

三、消化系统

诊断公式：

（一）、胃炎

急、慢性胃炎=饮食不洁或刺激物＋上腹痛、腹胀、恶心呕吐

（二）、消化性溃疡

胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）＋呕血黑便

十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛＋呕血黑便

消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）＋X线膈下有游离气体

（三）、肛门直肠良性病变

（1）内痔=无痛性血便＋便带鲜血＋静脉样团块

（2）外痔=肛门疼痛＋便鲜血＋肛门口触痛肿物

（3）肛裂=便时便后肛门剧痛＋肛门裂口

（四）、肝硬化

肝硬化=肝炎病史＋门脉高压（脾大＋腹水＋蜘蛛痣）＋超声（肝脏缩小）

（五）、胆石病、胆道感染

胆石症=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋B超强回声光团、声影

胆囊炎=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋恶心呕吐

急性梗阻性化脓性胆管炎=下柯三联征（腹痛＋寒颤高热＋黄疸）＋休克表现＋精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征

（六）、急性胰腺炎

急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道病史＋持续上腹疼痛＋弯腰疼痛减轻＋淀粉酶检测

急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状＋腰腹部或脐周紫斑＋腹穿洗肉水样液体＋血糖高＋血钙低

出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。确诊时选CT

一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶

（七）、急腹症

（1）阑尾炎=转移性右下腹痛＋麦氏点压痛（胀痛、闷痛）＋WBC升高

（2）肠梗阻：腹痛＋吐＋胀＋闭＋X线（香蕉/液平）

病因：机械性和动力性

血运：单纯性和绞窄性

程度：完全性和不完全性

部位：高位和低位

（3）消化道穿孔=溃疡病史＋突发上腹部剧痛＋腹膜刺激征＋膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血＋停经史＋下腹剧痛（宫颈举痛）＋绒毛膜促性腺激素

（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化＋突发腹痛＋囊性肿物

（6）急性盆腔炎=刮宫手术史＋白带异常＋下腹痛＋下腹剧痛（宫颈举痛）＋脓性分泌物（八）、消化系统肿瘤

（1）胃癌=老年人＋黑便＋龛影＋慢性溃疡疼痛规律改变＋上腹痛＋腹部包块＋消瘦＋左锁骨上淋巴结肿大

（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）＋胸骨后烧灼样疼痛（早期）＋进食哽咽感（早期）

无（3）肝癌：肝炎病史＋肝区疼痛＋AFP升高＋肝大质硬＋腹水黄疸＋B超占位

（4）直肠癌=直肠刺激症状＋指诊带血＋脓血便＋消瘦＋大便变形

无（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人＋无痛进行性加重黄疸＋陶土色大便＋皮肤瘙痒

（6）结肠癌：老年人＋消瘦＋排便习惯改变＋CEA＋腹部肿块

（九）、腹部闭合性损伤

肾损伤=腰部损伤＋血尿

肝破裂=右腹部外伤＋腹膜刺激征＋移动性浊音

脾破裂=左腹部外伤＋全腹痛＋腹腔内出血

（无）肠破裂=腹中部外伤＋腹膜刺激征＋穿刺淡黄色液体

（十）、腹外疝

腹外疝（斜疝）=老年男性＋腹压增加＋右下腹肿物＋进入阴囊

（十一）、病毒性肝炎

1.甲肝=发热＋黄疸＋HA V（＋）＋粪口传播

2.乙肝=发热＋黄疸＋HBV（＋）＋体液传播

（十二）、细菌性痢疾

细菌性痢疾=不洁饮食＋腹痛＋粘液脓血便＋里急后重

消化系统疾病进一步检查

1.胃镜、结肠镜、直肠镜

2.消化道造影

3.腹部B超、CT

4.立位腹平片

5.粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查

6.HP检测

7.腹腔穿刺

8.淋巴结活检或肝活检（病例监测）

9.实验室检查：

（1）血尿淀粉酶

（2）AFP、CEA、CA19-9糖链抗原

（3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析等

消化系统治疗原则

一、一般治疗：注意休息，控制饮食/禁食，生活指导

二、病因治疗

（1）溃疡：首选PPI类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗，常用三联疗法或四联疗法：PPI、胶体铋联合两种抗生素

（2）应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克（3）梗阻/腹膜炎：禁食、胃肠减压

（4）维持水电解质酸碱平衡

三、对症治疗

四、手术：切除或修补

五、肿瘤：1）手术治疗

2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗

四、泌尿系统疾病

诊断公式：

（一）、急慢性肾小球肾炎

肾小球肾炎：眼睑/颜面部水肿＋青少年＋链球菌感染史＋C3下降＋血尿蛋白尿高血压（二）、尿路感染

（1）肾盂肾炎=女性＋腰痛＋发热＋脓尿、白细胞管型

（2）慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史＋膀胱刺激征反复发作＋腰痛＋发热＋肾区叩击痛＋WBC升高

（3）下尿路感染=已婚女性＋发热＋膀胱刺激征

泌尿系统疾病进一步检查

1.腹部B超、平片

2.血尿常规、血沉、肾功能、血气分析

3.肾盂造影

4.穿刺活检

5.妇科检查

6.血肌酐、肾小球滤过率

7.肾功能

8.放射性核素肾图

9.膀胱镜

泌尿系统治疗原则

1.一般治疗：注意休息、低钠/低蛋白饮食

2.对症治疗

（1）抗感染

（2）利尿降压

（3）透析

（4）纠正水电解质酸碱失调

3.外科治疗：手术切除或切开

4.肿瘤（肾癌）

5.血液透析治疗

五、血液系统疾病

诊断公式

（一）、贫血

（1）缺铁性贫血=血清铁下降＋贫血貌（皮肤黏膜苍白）＋女性月经过多或消化系统肿瘤（2）再生障碍性贫血=贫血貌＋出血倾向＋三系减少

（二）、白血病

白血病=发热＋出血倾向＋胸骨压痛＋全血细胞减少

血液系统疾病进一步检查

1.骨髓穿刺检查

2.细胞形态学检查

3.肝肾功能、腹部B超

4.血常规

血液系统疾病治疗

一般治疗：休息，控制感染，选用广谱抗生素

白血病：化疗＋骨髓移植

化疗：

急性白血病，急淋-DVLP方案

（柔红霉素、长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）

急非淋-DA方案

（柔红霉素、阿糖胞苷）

早幼粒-维甲酸

慢性白血病

自身免疫性溶血性贫血：糖皮质激素，脾切除

TTP：糖皮质激素，脾切除

再障：雄激素，免疫制剂，骨髓移植

贫血：补充铁剂＋VC，手术前贫血严重可输注红细胞

六、内分泌系统疾病

诊断公式

（一）、甲状腺功能亢进症

甲亢=心悸＋眼突（眼胀）＋情绪激动＋多汗＋甲状腺肿大

检查：T3/T4/TSH 131I 甲状腺核素

（二）、糖尿病

糖尿病=三多一少，血糖测定：空腹7.0，餐后11.1，OGTT

（1）1型糖尿病=三多一少＋发病急＋青少年＋烂苹果味

（2）2型糖尿病=中老年＋发病慢＋不易出现酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒和高渗区别：血糖指标以33.3为界限

检查：果糖胺、胰岛素释放实验、C肽释放实验、糖化血红蛋白

一般治疗：生活指导、注意饮食、体育运动、病情监测、预防并发症

药物治疗：

促泌剂，磺脲类-2型非肥胖，饮食运动控制不理想

双胍类-肥胖者

胰岛素-1型和2型并发症

a葡萄糖苷酶抑制剂-餐后血糖高

七、结缔组织病

（一）、系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮=女性＋蝶性红斑＋光过敏＋口腔溃疡＋关节炎＋ANA阳性八、精神神经系统

（1)、脑出血=老年患者＋高血压病史＋急性起病＋意识障碍＋定位体征

(2）、脑梗死=高血压病史＋偏瘫＋CT未见病灶

（3）、脑血栓=安静状态发病（冠心病、高脂血症）

（4).脑栓塞=发病急＋心脏栓子（亚急性心内膜炎）

(5).肺栓塞=呼吸困难＋胸痛＋咯血，下肢栓子（下肢静脉曲张/下肢坏疽）

(6)..蛛网膜下腔出血=发病急＋脑膜刺激征＋CT

九、运动系统疾病

（一）、四肢长管状骨骨折和大关节脱位

1.肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍

2.肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕

3.肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛

4.桡骨远端骨折=腕部受伤+侧面银叉样+正面刺样

5.桡骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢

6.髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形

7.肩关节前脱位=手掌着地受伤+健侧手扶托患侧肘部+杜加征阳性

8.股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移

+Pauwels角

十、损伤与中毒

（1）、一氧化碳中毒

一氧化碳中毒=煤火炉＋樱桃红＋COHB增高

（2）有机磷中毒

有机磷中毒=农药接触史＋瞳孔针尖样改变＋大蒜味＋肺部听诊湿啰音＋胆碱酯酶活力降低

十一、儿科疾病

（一）、小儿腹泻

婴幼儿腹泻（轮状病毒感染）

=季节（秋冬季）+大便稀水样蛋花汤样+发热

脱水分度（1）轻度：

（2）中度：泪少尿少四肢凉

（3）重度：无尿肢冷血压降

脱水性质：血清钠水平130-150

诊断：1.轮转病毒肠炎（重型/轻型）

2.重度（中度/轻度）高渗（等渗/低渗）脱水

3.其他，如代谢性酸中毒等

补液治疗：

1.原则：

2.第一天补液总量、速度和种类（1）总量

（2）速度

（3）种类

3.第二天补液

4.药物治疗：控制感染，保护肠粘膜

（二）、小儿常见发疹性疾病

（1）麻疹=发热+上感+全身丘疹+麻疹黏膜斑

（2）风疹=低热+上感+红色丘疹+耳后淋巴结肿大触痛

（3）急诊=突起高热+热退后出疹

（4）风疹=低热+瘙痒性水疱疹+向心性分布

（5）猩红热=发热+咽痛+草莓舌+皮疹在皮肤褶皱易受摩擦部位更密集十二、软组织急性化脓性感染

1.痈=中老年+发热畏寒+皮肤硬肿结+破溃后蜂窝状疮口

2.皮下急性蜂窝织炎=外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动感、边界不清+出脓

3.丹毒=下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发

4.急性淋巴管炎/淋巴结炎=皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛

十三、乳房疾病

1.急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC升高

急性乳腺炎+浮动感=脓肿形成

2.乳房囊性增生症=周期性乳房肿胀+扪及肿块+劳累后加重

3.乳腺癌=肿瘤高危因素+无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿大

治疗原则:

1.一般治疗：休息、营养、保健等

2.对症治疗/药物治疗/病因治疗

3.手术治疗

4.肿瘤治疗