门诊患者自费药品知情同意书

尊敬的患者：

您好！在接受门诊治疗过程中，我们可能会为您开具一些自费药品的处方。在此，我们需要您提供明确的知情同意，以确保您对自费药品的使用有充分的了解和决策权。请您详细阅读以下内容，并签署同意书。

1. 我确认已经明确知晓，自费药品是指由您个人承担费用的药品，保险公司不予支付。

2. 我已经理解和接受医生对我进行了药品解释，包括相关的药品名称、作用、用法、注意事项和可能的副作用等。

3. 我同意根据医生的建议，使用自费药品进行治疗，并对治疗过程中可能出现的风险和效果有清楚的认识。

4. 我明确知悉，如果我选择不使用自费药品或中途决定停止使用，我有权随时告知医生，并寻求医生的进一步指导和建议。

5. 我理解自费药品的使用可能会增加治疗费用，并同意自行承担药品费用的全部责任。

6. 我将积极配合医生的治疗方案，并按时按量使用自费药品，如有任何问题或发现不良反应，将及时向医生反馈。

7. 我承诺在接受治疗期间，不会向他人转售或滥用自费药品。

8. 如有需要，我同意医生对我的病情进行进一步的评估和调整治疗方案。

请您仔细阅读以上内容，并在下方签署同意书。如有任何疑问或不清楚之处，请随时向医生咨询。

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（患者签名） （日期）