( )工业企业基本情况调查表

单位负责人（签字）：                  填表人（签字）：                                                       填报日期：    年   月   日                      

注：此表填写一式二份，一份报乡镇（街道），一份由企业留存。                                                苍南县安全生产监督管理局监制

带“★”项填写说明如下：

★企业类型：①内资企业：□国有企业11  □集体企业12  □股份合作企业13  □联营企业14  □有限责任公司15  □股份有限公司16  □私营企业17  □个体18  □其他企业19；②港、澳、台商投资企业：□合资经营企业（港或澳、台资）21  □合作经营企业（港或澳、台资）22；③港、澳、台商独资经营企业：□港商投资公司31  □澳商投资公司32  □台商投资公司33；④外商投资企业：□中外合资经营企业41  □中外合作经营企业42

★行业领域：①高危行业：危化（□生产111　□经营112　□储存113）　烟花爆竹（□生产121　□经营（批发）122　□经营（零售123）　□非煤矿山130　□建筑140　□民爆150；②一般制造业：□五金汽摩配201　□泵阀202　□电气203　□船舶修造204  □其他机械制造205　□制鞋206　□纺织服装207　□烟具208　□合成革209　□眼镜210　□塑料制品211　□印刷包装212　□电镀213　□家具214　□制笔215　□食品216　□其他制造业217；③重点领域：□出租房310　□高层建筑320　公众聚集场所（□旅游景区331　□宾馆饭店332　□影视娱乐333　□其他334）　□燃气340　道路交通（□事故黑点351　□临水临崖352　□道路严重毁损353　□标示设施不完备354　□其他355）；④其他行业：□水上交通410　□海洋渔业420　□铁路航空430　□电力440　□商业贸易450  □学校460　□其他470。

★职工人数：按上年末职工人数填写。

    ★工业总产值：按上年工业总产值填写。

★工商注册号：该单位已经工商部门登记注册的，请在工商注册号栏填写号码。尚没登记注册或正在办理中的，在单位名称栏填写拟申报名称或自然人姓名，在法人代表栏填写单位负责人姓名，表格内的其它项目如企业类型、注册资金、工商注册号、法人单位代码等栏目的内容无须填写。

★安全状况：企业在自查时，按照此表内容作出选择，并在该项隐患“健全”或“一般”或“无”字上打“√”。详情参照：浙江省安全生产监督管理局关于印发《浙江省工商贸企业安全生产评估分级标准》开展规范化管理工作的通知(浙安监管综〔2009〕23号)。

★重大事故隐患：根据“国家安监总局第16号令”规定，重大事故隐患是指危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患。

★隐患基本情况（简述）：隐患情况需具体说明的，在此处用文字进行说明。例：职工宿舍同生产车间安全距离标准为12米，实际为8米。

★易燃易爆物品：指用作生产场所的“通天房”是否有易燃易爆物品，并在“有”或“无”上打上“√”，没有“通天房”用作生产场所的此项不用填。

★其他从业人员：根据“国家安监总局3号令”的规定进行培训，并且建档或发证的人员数。

★特种设备配置及使用情况：共5位代码，左第1位，是指特种设备名称（□锅炉1  □压力容器2  □起重机械3  □厂内机动车辆4  □电梯5  □游乐设施6  □其它7）；第2、3位，是指该类特种设备数量；第4、5位，是指该类特种设备已检测数量。例：锅炉6台，已检测5台，编码为10605

★特殊工种：共4位代码，左第1、2位，是指特殊工种名称（□电工作业01  □登高架设作业02  □金属焊接和切割作业03  □起重机械作业  04  □电梯司机05  □电梯安装维护作业06  □企业厂内机动车辆驾驶07  □锅炉安装维修08  □司炉作业09  □游乐设施操作10  □压力容器操作11  □其它12）；第3、4位，是指该类特殊工种人数；例：金属焊接和切割作业5人，编码为0305。

★物质名称：如果物质种类较多，可另附页。