房颤病历模板范文

赵玉琴，女性，58岁，家庭主妇，已婚。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢水肿1个月。患者6年钱，在一次登楼梯时突然心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心率失常、房颤”，服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来医院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结合、肝病、和肾病使，无长期咳嗽，咳痰使，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1摄氏度，P92次/分，R20次/分，BP160/96mmHg.神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺扣清音，左肺可闻及湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hb192g/L,WBC6.7*109/L，尿蛋白（±），比重1.016，镜检（-），BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L，肝功能ALT56ul/L,TBIL19.6umol/L。 

诊断 

1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能Ⅳ级 

2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 

3.肺部感染（5分） 

诊断依据 

1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩大，心律不整 

2.高血压病Ⅲ期：20余年高血压病史（170/100mmHg）；现在BP160/100mmHg 

3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音