市 县(区) 申请资格种类
| 姓 名 | 性别 | 年龄 | 民族 | 贴 相 片 处 | |||||||||||||||||
| 籍 贯 | 身份证号码 | ||||||||||||||||||||
| 工作单位 | （嘉应学院所在学院班级） | 职 业 | （学生） | ||||||||||||||||||
| 通讯地址 | （家庭住址） | 联系电话 | （手机长号） | ||||||||||||||||||
| 既往病史 （项目见说明） |
本人签名：（手写签名） | ||||||||||||||||||||
| (以上空白处由申请人如实填写) | |||||||||||||||||||||
| 五官科 | 裸眼视力 | 右 | 矫正 视力 | 右 | 矫正度数 | 右 | 医师意见:
签名: | ||||||||||||||
| 左 | 左 | 左 | |||||||||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | ||||||||||||||||||||
| 听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | |||||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | |||||||||||||||||||
| 面部 | 咽喉 | ||||||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齿 | ||||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||||
| 外科 | 身高 | 厘米 | 体重 | 千克 | 医师意见:
签名: | ||||||||||||||||
| 淋巴 | 脊柱 | ||||||||||||||||||||
| 四肢 | 关节 | ||||||||||||||||||||
| 皮肤 | 颈部 | ||||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||||
| 内科 | 血压 | 医师意见:
签名: | |||||||||||||||||||
| 营养状况 | |||||||||||||||||||||
| 心脏及血管 | |||||||||||||||||||||
| 呼吸系统 | |||||||||||||||||||||
| 神经系统 | |||||||||||||||||||||
| 腹部器官 | 肝 | ||||||||||||||||||||
| 脾 | |||||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||||
| (附化验单) | 血常规 | 肝功五项 （谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项） | 肾功三项 | ||||||||||||||||||
| 血糖 | 类风湿因子 | 尿常规 | |||||||||||||||||||
| 仅限申请幼儿教师资格 | 淋球菌 | 医师意见： 签名： | |||||||||||||||||||
| 梅毒螺旋体 | |||||||||||||||||||||
| 妇科 检查 | 滴虫 | ||||||||||||||||||||
| 念球菌 | |||||||||||||||||||||
| 胸部透视 | 医师签名: | ||||||||||||||||||||
| 体检结论 | 主检医生签名: 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
| 体检医院 意 见 | 体检医院 盖章 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
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