职业病危害告知书
根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：
（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施：
所在车间及
| 岗位名称 | 职业病危害因素 | 职业禁忌证 | 可能导致的职业病危害 | 职业病防护措施 |
| 例：检修车间检修工 | 粉尘 | 活动性肺结核病 慢性阻塞性肺病 慢性间质性肺病 伴肺功能损害的疾病 | 尘肺 | 除尘装置 防尘口罩 |
| 电气车间 电工 | 噪声 | 除噪声外各种原因引起的永久性感音神经性听力损失 任一耳传导性耳聋 噪声敏感者 | 职业性噪声聋 | 佩戴耳塞、耳罩 |
（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。
（四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。
（五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。
（六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。
甲方（签章） 乙方（签字）
年 月 日 年 月 日
一
| 粉尘 | |||
| 粉尘 | 生 产性粉尘主要引起呼吸系统的损害，作业工人在生产环境中长期接触不同种类的粉尘可引起不同类型的尘肺病。矽尘能导致的是矽肺病。尘肺病是一种以肺组织弥漫 性纤维化为主的全身性疾病，主要是以肺部纤维化改变为主，随着尘肺病病情的进一步发展还可以导致一些并发症的出现，如心脏等其他脏器的损害。 | 尘肺病 | 1、活动性肺结核病 2、慢性阻塞性肺病 3、慢性间质性肺病 4、伴肺功能损害的疾病 |
| 矽尘 | 长期吸入游离二氧化硅含量较高的粉尘可引起以肺组织弥漫性纤维化为主的矽肺病。矽肺早期可能无自觉症状或症状较轻。随着病情的进展，可出现胸闷、气短、胸痛、咳嗽、咯痰等症状。 | 矽肺 | 1、活动性肺结核病 2、慢性阻塞性肺病 3、慢性间质性肺病 4、伴肺功能损害的疾病 |
| 煤尘(包括煤矽尘) | 长期吸入煤尘可引起煤工尘肺，早期一般无症状，并发支气管或肺部感染时会出现气短、胸痛、胸闷、咳嗽、咯痰等症状。X线胸片上主要表现为圆形小阴影、不规则阴影和大阴影，还有肺纹理和肺门阴影的异常变化。 | 煤工尘肺 、煤矿井下工人滑囊炎 | 1、活动性肺结核病 2、慢性阻塞性肺病 3、慢性间质性肺病 4、伴肺功能损害的疾病 |
| 石棉粉尘 | 长期吸入石棉粉尘可引起以肺纤维化为主的石棉肺，主要症状是咳嗽和呼吸困难。石棉纤维在肺中沉积亦可导致肺癌和恶性间皮瘤。 | 石棉肺、石棉所致肺癌、间皮瘤 | 1、活动性肺结核病 2、慢性阻塞性肺病 3、慢性间质性肺病 4、伴肺功能损害的疾病 |
| 其他粉尘 | 生 产性粉尘主要引起呼吸系统的损害，作业工人在生产环境中长期接触不同种类的粉尘可引起不同类型的尘肺病。矽尘能导致的是矽肺病。尘肺病是一种以肺组织弥漫 性纤维化为主的全身性疾病，主要是以肺部纤维化改变为主，随着尘肺病病情的进一步发展还可以导致一些并发症的出现，如心脏等其他脏器的损害。 | 石墨尘肺、炭黑尘肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺和其他尘肺 | 1、活动性肺结核病 2、慢性阻塞性肺病 3、慢性间质性肺病 4、伴肺功能损害的疾病 |
| 棉尘 | 长期吸入棉花、亚麻、软大麻等植物性粉尘可引起以支气管痉挛、呼吸道阻塞为主的疾病，具有特征性的胸部紧缩感、胸闷、气短症状，可伴有咳嗽，偶有咳痰，并伴有急性通气功能下降。长期反复发作可导致慢性通气功能损害。 | 棉尘病 | 1、活动性肺结核病 2、慢性阻塞性肺病 3、伴肺功能损害的疾病 |
| 二 | 毒物 | ||
| 氨 | 由呼吸道吸入，低浓度对粘膜有刺激作用。高浓度可以引起组织溶解性坏死、皮肤及上呼吸道粘膜化学性炎症及烧伤、肺充血、肺水肿及出血，造成呼吸功能障碍，出现低氧血症，乃至成人呼吸窘迫综合征、心脑缺氧。 | 职业性急性氨气中毒 | 1、慢性阻塞性肺病 2、支气管哮喘 3、慢性间质性肺病 4、支气管扩张 |
| 苯系物* | 可经呼吸道、皮肤进入人体。主要损害神经和造血系统。短期大量接触可引起头痛、头晕、恶心、呕吐、嗜睡、步态不稳，重者发生抽搐、昏迷。长期过量接触可引起白细胞减少、再生障碍性贫血、白血病。 | 职业性慢性苯中毒、职业性苯所致白血病 | 1、血常规检出有如下异常者：白细胞计数低于4.5×109/L； 血小板计数低于8×1010/L； 红细胞计数男性低于4×1012/L，女性低于3.5×1012/L或血红蛋白定量男性低于120g/L，女性低于110g/L 2、造血系统疾病如各种类型的贫血、白细胞减少症和粒细胞缺乏症、血红蛋白病、血液肿瘤以及凝血障碍疾病等； 3、脾功能亢进 |
| 三甲苯磷酸酯 | 主 要经吸入、食入或皮肤吸收，此物会引起中毒性神经病，对体内假性胆碱酯酶有抑制作用，但不抑制真性胆碱酯酶。急性中毒会先出现恶心、呕吐、腹泻，后出现肌 肉疼痛，继而迅速出现肢体发麻和肌无力，可引起足、腕下垂。损害以运动神经为主。重者可有咽喉肌肉、眼肌和呼吸麻痹，可因呼吸麻痹而致死。慢性中毒者长期 少量接触邻位三甲苯磷酸酯，可出现与急性中毒相同的神经系统损害。 | ———— | ———————— |
| 臭氧 | 臭氧具有强烈的氧化作用。对眼结膜及呼吸道粘膜有刺激作用，引起支气管炎，高浓度（4㎎/m³）可引起肺水肿，较低浓度（0.4㎎/m³）即能引起视力降低、头痛、头晕等症状。 | 职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病 | 1. α抗胰蛋白酶缺乏症； 2. 严重的鼻咽喉慢性疾病； 3. 慢性呼吸系统疾病轻度肺功能减退； 4. 器质性心血管系统疾病。 |
| 氮氧化物* | 轻度中毒出现胸闷，咳嗽等。中度中毒胸闷加重，咳嗽加剧，呼吸困难，咯痰或咯血丝痰等。重度中毒可引起明显的呼吸困难，剧烈咳嗽，咯大量白色或粉红色泡沫痰，明显发绀，两肺满布湿性啰音、急性呼吸窘迫综合征、并发较重程度的气胸或纵隔气肿、窒息。 | 氮氧化物 中毒 | 1、慢性阻塞性肺病 2、支气管哮喘 3、支气管扩张 4、慢性间质性肺病 |
| 二硫化碳* | 可经呼吸道、皮肤和胃肠道进入人体，主要损害神经系统。表现为头痛、头晕、进而出现酒醉样感、步态不稳、意识不清、抽搐甚至昏迷，长期过量接触可有神经衰弱、四肢远端麻木、无力、小腿肌肉疼痛、走路困难。 | 职业性慢性二硫化碳中毒 | 1、周围神经病 2、糖尿病 3、视网膜病变 |
| 二氧化硫 | 轻 度中毒出现眼及上呼吸道刺激症状，头痛、恶心、呕吐、乏力等全身症状；眼结膜、鼻粘膜及咽喉部充血水肿。中度中毒除轻度中毒临床表现加重外，尚有胸闷、剧 咳、痰多、呼吸困难等；并有气促、轻度紫绀等；重度中毒可引起肺泡性肺水肿、突发呼吸急促、较重程度气胸、纵膈气肿等并发症、窒息或昏迷。 | 急性二氧化硫中毒、 化学性眼部灼伤 | 1、慢性阻塞性肺病 2、支气管哮喘 3、支气管扩张 4、慢性间质性肺病 |
| 二氧化氯 | 具有强烈的刺激性，接触后主要引起眼和呼吸道刺激。吸入高浓度可发生肺水肿，能致死。对呼吸道产生严重损伤作用浓度的该物质气体，可能对皮肤有刺激性。皮肤接触或摄入本品的高浓度溶液，也可能引起强烈的刺激和腐蚀。长期接触可导致慢性支气管炎。 | — | 1. 慢性呼吸系统疾病、轻度肺功能减退。 2. 器质性心血管系统疾病。 |
| 氟及其化合物* | 可经呼吸道、皮肤进入人体。主要对皮肤和黏膜有刺激、腐蚀作用。表现为流泪、咳嗽、胸闷、气急、头痛、头晕等。可引起皮炎、角膜溃疡。长期过量接触可致骨关节活动、骨骼畸形。 | 工业性氟病 | 1、地方性氟病 2、骨关节疾病 |
| 氟化氢* | 可经呼吸道、皮肤进入人体。主要对皮肤、黏膜有刺激、腐蚀作用。表现为鼻、咽喉等烧灼感、咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难、咳白色或粉红色泡沫样痰，高浓度吸入时，可引起喉痉挛、水肿，甚至窒息，长期过量接触可引起牙酸蚀病。氢氟酸能严重灼伤皮肤、眼。 | — | — |
| 镉及其无机化合物 | 可经呼吸道、胃肠道进入人体。主要损害呼吸系统和肾。表现为头晕、头痛、乏力、咳嗽、咳痰、胸闷、寒战、发热、四肢酸痛等，重者可出现呼吸困难、咳白色或粉红色泡沫样痰，长期过量接触可出现蛋白尿及肾功能损害。 | 职业性慢性镉中毒 | 1、慢性肾小管-间质性肾病 2、慢性阻塞性肺病 3、支气管哮喘 4、慢性间质性肺病 5、原发性骨质疏松症 |
| 肼 | 可经皮肤、呼吸道和胃肠道进入人体。主要损害呼吸系统，对皮肤黏膜有刺激腐蚀作用。表现为头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、眼痛、眼胀、咽痛、咳嗽，重者呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰。可引起皮炎。 | 职业性中毒肝病 | — |
| 大 量逸散入空气中导致空气中氧含量下降，导致窒息中毒，其分解产物四氟化硫对肺有侵害作用，影响呼吸系统，毒性与光气并列；十氟化二硫毒性超过光气，主要破 坏呼吸系统；氟化亚六酰可造成严重的肺水肿；氟化硫酰无臭无味，中毒后会迅速造成死亡；四氟化硫酰对肺有侵害作用；氟化氢对皮肤粘膜有强烈的刺激作用并可 引起肺水肿、肺炎等。 | ———— | 1. 慢性呼吸系统疾病轻度肺功能减退。 2. 器质性心血管系统疾病。 | |
| 硫酸 | 长期低浓度接触可引起牙齿酸蚀病；对呼吸道具有强烈的刺激作用，吸入后即会引起上呼吸道粘膜刺激症状，出现流泪、咳嗽、胸闷、呼吸较快等，甚至引起肺水肿。 | 化学性皮肤灼伤和牙酸蚀病 | 1. 严重的变应性皮肤病。 2. 活动性角膜疾病。 |
| 硫化氢* | 可经呼吸道吸入，主要损害中枢神经、呼吸系统、刺激黏膜。表现为流泪、畏光、眼刺痛、咽喉部灼热感、咳嗽、胸闷、头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力，重者抽搐、呼吸困难。吸入高浓度可立即昏迷，可致猝死。 | 职业性急性硫化氢中毒 | 1、中枢神经系统器质性疾病 2、伴肺功能损害的呼吸系统疾病 3、器质性心脏病 |
| 磷及其无机化合物 | 职业性慢性磷中毒 | 1、慢性牙周炎、牙本质病变(不包括龋齿） 2、下颌骨疾病 3、慢性肝炎 4、慢性肾炎 | |
| 氯 | 可经呼吸道、皮肤进入人体，主要损害呼吸系统，刺激皮肤、黏膜。表现为流泪、咽痛、呛咳、胸闷、气急，重者呼吸困难、咳白色或粉红色泡沫痰、口唇青紫、昏迷、窒息。可引起皮炎。长期过量接触可致牙酸蚀病等。 | 职业性急性氯气中毒、化学性眼部灼伤 | 1、慢性阻塞性肺病 2、支气管哮喘 3、慢性间质性肺病 4、支气管扩张 |
| 氯乙烯 | 可经呼吸道进入人体，主要损害肝、脾和中枢神经系统。吸入高浓度可有麻醉作用，表现为头晕、头痛、乏力、胸闷、气急、站立不稳等，严重时意识不清。长期过量接触可致肝脾肿大，肝功能异常、肝血管肉瘤，也可引起指端溶骨症。 | 职业性慢性氯乙烯中毒、氯乙烯所致肝血管肉瘤 | 1、慢性肝炎 2、类风湿关节炎 |
| 锰及其无机化合物* | 可经呼吸道进入人体。主要损害神经系统，表现为嗜睡、冷漠、注意力涣散、精神萎靡、情绪改变，言语单调、不清，手、舌颤，重者四肢发僵、动作缓慢拙笨、两腿发沉、走路为前冲步态、闭目难站稳。大量吸入氧化锰烟尘，可引起金属烟尘热。 | 职业性慢性锰中毒 | 1、中枢神经系统器质性疾病 2、各类精神病 3、严重自主神经功能紊乱性疾病 |
| 氢氧化钠 | 可由皮肤或消化道进入体内，主要可损害肝、肾等内脏器官。皮肤、粘膜接触后可造成充血、水肿及糜烂，并形成溃疡。眼部污染强碱类时，可引起严重的角膜炎和角膜损害，碱大量被吸收后可引起人体碱中毒。 | 化学性 皮肤灼伤 | 严重的变应性皮肤病 |
| 砷及其无机化合物* | 可经呼吸道、皮肤和胃肠道进入人体。主要损害皮肤、肝、呼吸及神经系统。表现为头晕、头痛、失眠、多梦、乏力、皮肤疣状过度角化、色素沉着或色素脱失、消化不良、肝区不适，重者出现肝硬化、肢体运动障碍或瘫痪。长期过量接触可致肺癌和皮肤癌。 | 职业性慢性砷中毒、职业性砷所致肺癌、皮肤癌 | 1、慢性肝炎 2、周围神经病 3、严重慢性皮肤病 |
| 五氧化二磷 | 经 口吸入急性中毒者在毒物进入数小时内，发生恶心、呕吐、腹痛、腹泻；数日内出现黄疸及肝肿大，或出现急性肝坏死；最严重时数小时内会由兴奋转入抑制、发生 昏迷、循环衰竭，以致死亡。轻症患者有头痛、头晕、呕吐、全身无力；中度患者上述症状较重，上腹疼痛；脉快、血压偏低等；重度中毒引起急性肝坏死及昏迷。 慢性中毒有呼吸道刺激症状、胃炎、肝炎、贫血、骨质疏松及坏死等。 | ————— | 1. 牙周、牙体颌骨的明显病变。 2. 慢性肝、肾疾病。 |
| 一氧化碳 | 轻度中毒可表现为剧烈的头痛、头昏、四肢无力、恶心、呕吐；或轻度至中度意识障碍。中度中毒者意识障碍表现为浅至中度昏迷。重度一氧化碳中毒可引起意识障碍 程度达深昏迷或去大脑皮层状态，脑水肿；休克或严重的心肌损害；肺水肿；脑水肿；休克或严重的心肌损害；肺水肿；呼吸衰竭；上消化道出血；脑局灶损害。 | 一氧化碳 中毒 | 1、中枢神经系统器质性疾病 2、心肌病 |
| 盐酸 | 接触盐酸烟雾，可以刺激眼睛，使眼睑肿胀，结膜充血，也可出现鼻咽喉部的刺激症状，还可引起支气管炎、肺炎，裸露皮肤受刺激可发生皮炎，甚至造成酸烧伤。 | 化学性眼部灼伤和接触性皮炎 | 1、严重的变应性皮肤病。 2、活动性角膜疾病。 |
| 正己烷 | 可经呼吸道、胃肠和皮肤道进入人体。急性中毒可出现头晕、头痛、胸闷、眼和上呼吸道粘膜刺激及麻醉症状，甚至意识不清。长期接触可造成神经系统、心血管系统、生殖系统、免疫系统的损害。 | 职业性慢性正己烷中毒 | 1、多发性周围神经病 2、糖尿病 |
| 三 | 物理因素 | ||
| 噪声 | 长期接触噪声可发生进行性的感音性听觉损伤。此外，生产性噪声对某些接触者的神经系统、心血管系统、内分泌系统及免疫系统、生殖系统和消化系统也会产生一定的损害。 | 职业性 噪声聋 | 1、各种原因引起永久性感音神经性听力损失（500Hz、1000Hz 和2000Hz 中任一频率的纯音气导听阈＞25dBHL） 2、中度以上传导性耳聋 3、双耳高频（3000Hz、4000Hz、6000Hz）平均听阈≥40dB 4、Ⅱ期和Ⅲ期高血压 5、器质性心脏病 |
| 振动 | 职业性手臂振动病 | 1、周围神经系统器质性疾病 2、雷诺病 | |
| 高温热辐射 | 中 暑是高温作业环境下发生的急性疾病，它是机体散热机制发生障碍的结果。中暑分先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。先兆中暑的临床表现主要有大量出汗，口渴，头 晕，耳鸣，胸闷，心悸，恶心，全身疲乏，四肢无力，注意力不集中，动作不协调，体温正常或略有升高。轻症中暑体温升高至38.5℃以上，面色潮红，胸闷，皮肤灼热，有呼吸循环衰竭的早期症状，如面色苍白，恶心，呕吐，大量出汗，皮肤湿冷，血压下降，脉搏细弱而快。重症中暑除有轻症症状外，在劳动中昏倒或痉挛，或皮肤干燥无汗，体温在40℃以上。 | 中暑 | 1、Ⅱ期及Ⅲ期高血压 2、活动性消化性溃疡 3、慢性肾炎 4、未控制的甲亢 4、糖尿病 6、大面积皮肤疤痕 |
| 工频电场 | 职 业性接触对机体的危害，主要是低强度辐射所致对神经系统、眼和生殖系统功能的慢性影响。神经系统：主要表现为类神经症和植物神经功能紊乱，如头痛、乏力、 嗜睡、失眠、多梦、记忆力减退，手足多汗等。心血管系统：较具特征的是植物神经功能紊乱，以副交感神经反应占优势者居多，主要表现心动过缓、血压下降。主 诉有心悸、心区疼痛或压迫感。 | — | — |
| 电离辐射 | 急性放射性损伤：短时间内接触超过一定剂量的照射，称为急性照射。全身照射超过1GY时，少数人出现头晕、乏力、食欲减退等轻微症状。 慢性放射性损伤：可产生慢性皮肤损伤、造血障碍、生育力受损、白内障等。 | 职业性放射性疾病 | 1、血象：血红蛋白低于120G/L（男），血红蛋白低于110G/L（女），白细胞 |
| 四 | 其他 | ||
| 单调作业：长期从事单调作业而不适应的劳动者，除产生疲劳症状外，还可致其身心健康水平下降、劳动者降低、精神受到抑制、工伤事故增多、因病缺勤率增高等。 夜班作业：夜班作业是轮班劳动中对劳动者身心健康影响最大的作业，若安排不当，可影响劳动者的安全和健康。如夜班作业对劳动者的心理功能会产生显著的不良影响，此外，睡眠不足还可引发心理障碍。 | ———— | ———————— | |
| 强迫体位 | 从事检修作业的工人，如长时间保持特定姿势而处于一种强迫体位，可引起某些部位的损伤或疾病，如肌肉骨骼损伤（下背痛，颈、肩、腕损伤等）、下肢静脉曲张、扁平足、腹疝等。 | ———— | ———————— |
| VDT（视屏显示终端） | 自动控制系统监控人员由于长时间注视荧光屏，受荧光光屏本身的闪烁光和荧屏反射光的作用，可造成视觉紧张，产生眼干、眼痛、视物模糊等视疲劳症候群并可出现眼睛流泪、充血、眼睑浮肿、视力下降等临床改变，可引发黄斑性脉络视网膜炎，甚至视网膜剥离。 | ———— | 1. 矫正视力小于0.3。 2. 严重颈椎病。 3. 上肢骨骼肌肉疾病。 |
| 通风不良 | 安装空调的控制室可因为新风量的不足而造成通风不良，引起空调综合征，主要表现为慢性咽喉炎、支气管炎及咳嗽、流鼻涕、头昏脑胀、四肢酸痛、疲乏无力等感冒样不适症状。 | ———— | ———————— |
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