| 条 款 | 内 容 |
| 3.6.2.1 | 严格执行“危急值”报告制度与流程。 |
| 3.7.1.1 | 1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度， |
| 3.7.2.1 | 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 |
| 3.8.1.1 | 1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 |
第五章 护理管理与质量持续改进
| 5.1.4.5 | 1．有护理管理制度培训计划。 |
| 5.2.1.1 | 有护理人员管理规定、实现岗位管理制度， |
| 5.2.1.3 | 有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度 |
| 5.2.1.4 | 1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。 |
| 5.2.1.5 | 有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的制度 |
| 5.2.4.1 | 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度， |
| 5.2.5.1 | 1．有护理人员在职继续教育培训与考评制度 |
| 5.3.2.1 | 2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 |
| 5.3.4.2 | 2．有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 |
| 5.3.5.1 | 1．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。 |
| 5.3.7.1 | 1．在输血前严格执行双人查对签名制度， |
| 5.3.8.1 | 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 |
| 5.3.10 | 有临床路径与单病种护理质量控制制度 |
| 5.3.12.1 | 1．有定期护理查房、病例讨论制度。 2．有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。 |
| 5.4.2.1 | 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度， |
| 5.4.6.1 | 1．有重点环节应急管理制度。包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。 |
| 5.5.1.2 | 1．有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 |
| 5.5.1.3 | 1．有手术患者交接制度,有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度。 4．有手术患者标本管理制度， |
| 5.5.2.4 | 消毒供应中心有清洗、消毒、灭菌效果监测制度， |
| 5.5.3.1 | 新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。 |
| 5.5.3.3 | 有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安全制度 |
| 5.5.3.4 | 有传染病患儿消毒隔离制度。 |
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