深圳市宝安区松岗人民医院
参保人康复理疗记录单（一）
姓 名 科 别 床 号 住院号
| 项目 | 部位/ 次/个 | 次数 /日 | 时间 （分钟） | 每日费用（元） | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 总计费 数 量 |
| 患方签名 | 患方签名 | 患方签名 | 患方签名 | 患方签名 | 患方签名 | 患方签名 | 患方签名 | ||||||
| □电针 | 一对 | 1 | 20 | 14.3 | |||||||||
| □电针（每增加一对加收） | 三对 | 1*3 | 20 | 28.5 | |||||||||
| □普通针刺 | 五穴 | 1 | 20 | 14.3 | |||||||||
| □普通针刺（超过五穴每增加一个穴位加收） | 七穴 | 1*7 | 20 | 20.3 | |||||||||
| □红外线治疗 | 一个 | 1 | 20 | 11.4 | |||||||||
| □低频脉冲电治疗 | 一个 | 1 | 20 | 19 | |||||||||
| □中频脉冲电治疗 | 两部位 | 1 | 20 | 32.8 | |||||||||
| □微波治疗 | 一部位 | 1 | 15 | 13.3 | |||||||||
| □超声波治疗 | 一部位 | 1 | 10 | 26.3 | |||||||||
| □气压治疗 | 两部位 | 1 | 20 | 38 | |||||||||
| □中药熏药治疗 | 一次 | 1 | 20 | 57 | |||||||||
| □中医定向透药疗法 | 两部位 | 1 | 20 | 57 | |||||||||
| □（ ）推拿治疗 | 一部位 | 1 | 20 | ||||||||||
| □（ ）牵引 | 一部位 | 1 | 20-25 | ||||||||||
| 治 疗 师 签 名 | |||||||||||||
深圳市宝安区松岗人民医院
参保人康复理疗记录单（二）
姓 名 科 别 床 号 住院号
| 项目 | 部位/ 次/个 | 次数 /日 | 时间（分钟） | 每日费用（元） | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 总计费 数 量 |
| 患方签名 | 患方签名 | 患方签名 | 患方签名 | 患方签名 | 患方签名 | 患方签名 | 患方签名 | ||||||
| □偏（截）瘫肢体综合训练 | 一部位 | 1 | 不超过40 | 57 | |||||||||
| □手指点穴 | 五穴 | 1 | 3-5 | 19 | |||||||||
| □运动疗法 | 一次 | 1 | 不超过45 | 16.2 | |||||||||
| □有氧训练（自费） | 一次 | 1 | 不超过45 | 19 | |||||||||
| □关节松动（自费） | 一次 | 1 | 20 | 28.5 | |||||||||
| □电动起立床（自费） | 一次 | 1 | 不超过45 | 28.5 | |||||||||
| □手功能训练 | 一次 | 1 | 20 | 19 | |||||||||
| □作业疗法 | 一次 | 1 | 不超过45 | 19 | |||||||||
| □持续被动运动训练（CPM）（自费） | 一次 | 1 | 30 | 28.5 | |||||||||
| □言语训练 | 一次 | 1 | 不超过30 | 47.5 | |||||||||
| □吞咽功能障碍训练 | 一次 | 1 | 不超过30 | 19 | |||||||||
| 治 疗 师 签 名 | |||||||||||||
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