住院病案首页附页填写说明(2014.10.1)

一、首页附页增加内容：

临床路径管理，疑难危重病例，距上一次住本院的时间，输液输血反应，压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录 ，是否入住重症监护，肿瘤分期，医院感染，抗菌药物使用，择期手术，麻醉(ASA)分级，手术风险(NNIS)分级等内容。

二、增加的附页内容大多为选择项，只需要在□内填写数字即可。

三、如未做特殊说明，记录的时间段为本次住院的全部时间总和。发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。

如住院期间物理性约束总时间。

“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否 ” 即终止。选择“1.是”时，必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。

“约束方式 □ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。　　约束工具 □ 1.软式管  2.硬式管  3.背心  4.老人椅  5.约束带  6.其他　　约束原因 □ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗 7.其他”分别作为可选择项。

四、临床路径管理：

是否实施□ 1.是 2.否  是否完成 □ 1.是 2.否  是否变异  □ 1.是 2.否。均在□填写数字1或2。

如“是否完成” 选择“1.是”，即终止。选择了 “2.否”，要填写“退出原因”。退出原因在□ 选择数字。“1.患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他             ”做为可选择项，但“4.其他”后面要手工填写内容。

如“是否变异” 选择“2.否”，即终止。选择了 “1.是”，要填写“变异原因”。变异原因要在□选择数字。“1.检验受理时间受限。2.休息日不能进行手术。3.临床诊断与病理诊断不相符。4.治疗过程中对治疗方案依从性差。5.其他        ” 做为可选择项，但“5.其他”后面要手工填写内容。

五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是  2.否

六、“距上一次住本院的时间” 需要在□选择。　“ 0.第一次住本院  1.当天  2.2-15天   3.16-31天    4.＞31天” 做为可选择项。

“上一次住本院与本次住院是否因同一疾病(主要诊断)” 只需要在□选择 1.是  2.否

七、“住院期间是否输液、是否发生输液反应、住院期间是否输血、是否发生输血反应”： 只需要在□选择 1.是  2.否

八、“是否有压疮 ”选择“2.否 ” 即终止。选择“1.是”时，必须填写“压疮发生时间和压疮分期” 。“压疮发生时间□ 1.入院前 2.住院期间和压疮分期 □ 1. 1期  2. 2期  3. 3期  4. 4期 ”分别作为可选择项。 

九、“住院期间是否发生跌倒或坠床” 选择“2.否 ” 即终止。选择“1.是”时，必须填写“住院期间跌倒或坠床的伤害程度和跌倒或坠床的原因”。“住院期间跌倒或坠床的伤害程度□  0.未造成伤害 1. 一级 2. 二级 3. 三级　跌住院期间跌倒或坠床的伤害程度倒或坠床的原因 □ 1.健康原因 2.治疗、药物、麻醉原因 3.环境因素 4.其他原因  ” 分别作为可选择项。 

十、“入住重症监护室（ICU）情况”在□选择“ 0.未入住　1.EICU(急诊)  2.CCU(心内)  3. RICU(呼吸)   4.NICU(神经)　5.PICU(儿科)   6. SICU(外科)  7.综合ICU  9.其他”

“是否发生人工气道脱出”只需要在□选择“1.是 2.否”

“是否非预期的重返重症医学科” 选择“2.否 ” 即终止。选择“1.是”时，必须填写“重返间隔时间”。“重返间隔时间 □ 0.非重返  1. 24h内   2. 24-48h   3. ＞48h   ”  作为可选择项。 

十一、肿瘤：无论良恶性肿瘤，无论是否首次诊断。为方便统计，只要是肿瘤，一律填写本项。如为良性肿瘤可不填写肿瘤分期。

“是否为肿瘤病人” 选择“2.否 ” 即终止。选择“1.是”时，必须填写“最高诊断依据和肿瘤分期”。“最高诊断依据：□　1.临床　2.手术　3.病理（原发）4.X线/CT/超声波/内窥镜等影像学 5.生化、免疫 6.细胞学、血片 　7.尸检（有病理）及肿瘤分期：□1.Ⅰ期　2.Ⅱ期　3.Ⅲ期　4.Ⅳ期  ”分别作为可选择项。

十二、医院感染的细菌名称：列举了常见细菌名称，如使用电子病历的医院可将所有的细菌名称全部列入选择项，以方便临床医师使用。

“医院感染”： 选择“2.否 ” 即终止。选择“1.是”时，必须填写“感染部位和感染名称”。“感染名称：□1.铜绿假单胞菌2.鲍曼不动杆菌3.大肠埃希菌4.肺炎克雷伯菌5.洋葱伯克霍尔德菌6.阴沟肠杆菌7.金黄色葡萄球菌8.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）9.耐万古霉素肠球菌（VRE）10.耐碳青霉酶烯类肠杆菌（CRE）11.多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR Ab）12.多重耐药铜绿假单胞菌(MRPA)13.其他　　　　　　。”作为可选择项。

十三、手术及操作相关情况：

“是否发生围术期死亡、是否发生术后猝死” 只需要在□选择“1.是 2.否”

十四、“Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物” 选择“2.否 ” 即终止。选择“1.是”时，必须填写“使用持续时间：    小时 和是否联合用药”。

“是否联合用药：□ 　1.一联　2.二联　3.三联　4.四联及以上”作为可选择项。

十五、抗菌药物的联合用药：皮试药物不计算在内。

 “住院期间是否应用抗菌药物” 选择“2.否 ” 即终止。选择“1.是”时，必须填“使用持续时间：    小时  和是否联合用药”。“是否联合用药：□ 　1.一联　2.二联　3.三联　4.四联及以上”作为可选择项。

十六、手术操作名称：指本次住院期间性的所有手术或操作，按首页填写的手术名称顺序逐项填写。“是否择期手术、麻醉(ASA)分级、手术风险(NNIS)分级    、是否术前0.5-2小时内预防用抗菌药”按照每一手术操作为顺序追加在首页中的手术记录中。

麻醉（ASA）分级（6级）：“ 1.P1正常的患者； 2.P2有轻微临床症状的患者； 3.P3有明显系统临床症状的患者；4.P4有明显系统临床症状，且危及生命的患者；5.P5不手术将不能存活的患者；6.P6脑死亡的患者。”作为可选择项。

手术风险（NNIS）分级：手术风险分为4级。“0 .0级　1.Ⅰ级　2.Ⅱ级　3.Ⅲ级　4.Ⅳ级”作为可选择项。

具体计算方法要作为说明提示给医师。

具体计算方法：将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加（见下表），总分0分为手术风险指数0级，余类推，1分为1级、2分为2级，3分为3级。手术风险分值分配表：