房屋安全隐患自查排查记录表

社区（村） 路（街巷）  号

□未经正规设计：□有施工草图  □无施工草图

□建成后曾改造，改造时间： ，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构

□自住 □租赁 □生产 □居住、仓储、加工“三合一” □其它：

□1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝

□1.2墙体出现斜裂缝，且裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）

□1.3墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2（仅单条裂缝时）或超过层高1/3（多条裂缝时）

□1.4墙体严重开裂；部分严重歪斜；局部倒塌或有倒塌危险

□1.5屋盖严重腐朽或虫蛀；梁檩跨中出现严重横纹裂缝；柱身严重歪斜；柱基严重错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/3

2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险

□2.1墙体出现斜裂缝，宽度未超过10mm（仅单条裂缝时）或未超过5mm（多条裂缝时）

□2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2（仅单条裂缝时）或未超过层高1/3（多条裂缝时）

□2.3纵横墙连接处出现竖向通缝

□2.4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm

□2.5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝

□2.6墙体明显变形或错位或变截面处出现裂缝

□2.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm

□2.8砖墙风化、土墙硝化达断面尺寸15%以上

□2.9墙体裂缝较多，出现明显砂浆酥松，石块脱落，纵横墙体脱闪，个别墙体歪斜

□2.10 木楼板严重倾斜、下垂、侧向变形、腐朽、蛀蚀、裂缝，木质脆枯，节点松动，榫头折断拔出、榫眼压裂 

3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的

□危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置

□暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护