跟骨骨折中医诊疗方案（试行）
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94）。
（1）有明确外伤史。
（2）好发于青壮年，多由高处坠下致伤。
（3）跟部肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。
（4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。
X线片表现：跟骨侧位及轴位片对了解骨折移位，分型至关重要。其中侧位片对识别骨折线，关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助；轴位片能清晰显示距下关节面的载距突解剖形态及内外侧壁骨折移位情况，以及跟骨结节、跟骨体部内外翻移位情况。
（5）常规检查是否有合并症：颅底骨折、脊柱骨折。
2．西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
（1）症状与体征：典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、瘀血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无颅底骨折或脊柱骨折。
（2）辅助检查：正确诊断与分类则有赖于X线，或辅以CT检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。
（二）骨折分类及证候诊断
1．骨折分类
（1）不波及跟距关节面的骨折：结节部纵行骨折或呈"鸭嘴样"骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不触及跟距关节面。
（2）关节面轻度受累的骨折：跟骨体部粉碎性压缩性骨折，结节关节角减少，但骨折线未直接进入关节面。
（3）关节面严重受累的骨折：严重移位的粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，结节关节角减少，消失或成为负角，跟骨横径变宽，甚至将距骨挤压至跟骨之中，形成“摇椅”状。
2．证候诊断
（1）骨断筋伤，气滞血瘀证：骨折早期，伤后1周～2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；局部瘀肿明显，疼痛较甚。
（2）瘀血未尽，筋骨未愈证：骨折中期，伤后3周～5周。瘀血未尽，筋骨未愈；瘀肿渐退，筋骨不舒。
（3）肝肾不足，气血亏虚证：骨折后期，伤后5周后。筋骨未坚，肝肾不足；瘀肿已消，筋骨不舒，并可伴体倦乏力，腰膝酸软等。
（三）常见合并症
如果暴力巨大，引起跟骨骨折后的残余暴力可继续向上传递，进而引起脊柱的压缩骨折或骨盆、髋臼的骨折，故凡是跟骨骨折如系从高处坠落致伤，均应检查骨盆、脊柱以防漏诊。
二、治疗方案
治疗目的主要是恢复Böhler’s角，恢复跟骨外形（足弓高度和宽度）以及距下关节面的平整，重建距下关节面和跟骰关节面，恢复关节活动功能。对关节面塌陷、横径增宽、骨片有旋转移位的跟骨骨折，首选C形臂X线机监视下经皮撬拨复位，器械（如夹棍等）挤压复位，并用克氏针固定，辅以夹板或石膏外固定。
（一）手法复位、钢针撬拨经皮内固定及夹板或石膏外固定。
手法及器械整复的要点：①运用双掌或者器械给予跟骨体横向挤压，以恢复跟骨体宽度；②纵向拔伸牵引，以纠正跟骨塌陷、嵌插，恢复跟骨正常高度；③牵引时保持跖屈位，以后跟部发力为主，有助于恢复Böhler’s角；④在持续牵引的同时，小幅度内外翻和背伸跖屈踝关节，有助于恢复距下关节面的磨合平整与正常活动范围；⑤固定时在跖屈位基础上适当保持内收，可防止骨块挤压腓骨长短肌腱产生的后期疼痛。
在具体操作的时候，根据骨折的不同类型，选择不同的整复方法。在整复的过程中，往往多种方法同时运用。对于无移位的骨折，无需手法复位。
1．未波及跟距关节面的骨折
（1）跟骨结节纵形骨折：若跟骨结节骨骺分离，骨块上移明显者，应予以整复。整复方法：使患膝屈曲90°，一助手扶持小腿，另一助手握前足使足跖屈。术者两拇指置于移位骨折块上方跟腱两侧，余四指托于足底，相向用力挤压使骨块复位。如未能复位者，可在局麻下以斯氏针穿过结节中部，钢针两端连接牵引弓，术者紧握牵引弓先将骨块向后牵拉，以松解骨折面的交锁，然后向下牵引复位。
（2）跟骨结节横形骨折：系跟腱牵拉造成的撕脱骨折。若骨折块大且向上移位明显者，需给予手法复位或钢针撬拨固定术，必要时手术治疗。
（3）跟骨体骨折：患者屈膝90°，近端助手扶住小腿，远端助手握前足并使足踝部跖屈。术者面对患者站立，双手四指交握足跟底，双掌侧鱼际部相对挤压跟骨两侧，纠正跟骨体增宽畸形，然后双掌扣住跟骨结节，轻缓摇动松解嵌插，并用力向后下方牵引，恢复结节关节角。此外，尚可采用牵引挤压法恢复结节关节角。倘结节关节角仍难以恢复，可以加用钢针牵引。倘跟骨增宽尚未纠正，可采用跟骨夹挤压整复，应用时注意以软棉垫保护皮肤。
2．波及跟距关节面的骨折
硬膜外麻醉后，取侧卧位，患足在上，消毒、铺巾，患足置于C形臂X线机上，在跟腱止点两侧平行插入2根斯氏针，针尖沿跟骨纵轴向前并略微偏向足底，达骨折断端下方后，一手四指抓住2根斯氏针，拇指抵住足底部，另一手四指抓住前足中部，拇指亦抵住足底部，三点折顶，撬起塌陷的跟骨后距关节面的骨折片，旨在恢复Böhler’s角至正常范围。再于内外踝下方、跟骨内外两侧用跟骨夹或者两手掌根部，或用器械（如夹棍等）挤压，使跟骨外侧壁膨突移位之骨折块复位，纠正增宽的横径，C形臂X线机透视证实跟骨外形正常后，由助手于跟腱止点两侧斯氏针下方沿跟骨纵轴交叉钻入2根克氏针以维持复位。夹板或石膏固定于屈膝跖屈位。
3．治疗后以石膏或夹板外固定于屈膝跖屈位4周～6周。克氏针于4周～6周后取出。
（二） 辨证选择口服中药汤剂或中成药
1．骨断筋伤，气滞血瘀证
治法：行气活血，消肿止痛。
推荐方药：复元活血汤方加减。柴胡、穿山甲、丹皮、青木香、蚤休、枳壳、甘草等。
中成药：活血止痛胶囊等。
2．瘀血未尽，筋骨未愈证
治法：活血和营，接骨续筋。
推荐方药：血府逐瘀汤加减。当归、川芎、天花粉、枳壳、甘草等。
中成药：接骨七厘片等。
3．肝肾不足，气血亏虚证
治则：补益肝肾，调养气血。
推荐方药：十全大补汤加减。黄芪、人参、茯苓、白术、甘草、当归、熟地、白芍、川芎等。
中成药：六味地黄丸等。
（三）外治法
解除石膏或夹板外固定后辅以中药外敷或熏洗。熏洗可选择“海桐皮汤”加减或用海桐皮、桂枝、木香、天麻、人参、羌活、独活、牛膝、狗脊、石斛、黄芪、防风、萆薢、麻黄等熏洗，以舒筋活络，舒利关节。使用方法：熏洗，每日2次。
（四）功能锻炼
1．床上行踝关节伸屈功能锻练。
2．治疗3个月后开始下地负重行走锻练。
（五）其它疗法
可根据病情选用中医诊疗设备如骨折治疗仪等以活血化瘀消肿止痛。适应症：闭合性跟骨骨折。使用方法：每日2次，每次30分钟。
（六）护理调摄
辨证施护。注意观察患者针眼，伤口的渗液渗血情况。如发现渗出不止者，将患足抬高，报告医生给予止血等处理。保持针眼伤口干燥，预防感染。对跟骨骨折术后针眼感染采取积极态度，加强医护人员对感染的观察及护理，加强局部护理、心理护理，并配合骨折治疗仪等康复治疗和护理。
三、疗效评价
（一）评价标准
疗效评价参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》进行评定。
治愈：足跟外观无畸形，对位满意，骨折线模糊或消失，行走无不适，功能完全或基本恢复。
好转：骨对位良好已愈合，或足跟轻度畸形，足弓轻度变平，行走轻度疼痛，距下关节活动轻度受限。
未愈：足跟畸形明显，足弓塌陷。或骨折未愈合疼痛明显，行走困难，距下关节活动障碍。
（二）评价方法
参照疗效标准，在治疗后三个月分别由专门人员对患足外形、疼痛、肿胀、行走功能及X线片愈合情况等作出评价。
腰椎骨性关节炎中医诊疗方案（试行）
一、诊断：
（一）疾病诊断
参照《临床诊疗指南—骨科分册》，中华医学会，人民卫生出版社，2009年。
1．典型表现：多见于中年以上，经常弯腰的体力劳动者，多伴有腰椎间盘退行性病变。腰部持续性或间断性钝痛，出现脊神经刺激时伴有臀部、大腿部放散痛。
2．查体：关节突关节局部有固定压痛点，对病变关节突关节局部封闭，数分钟后症状缓解或消失，腰部棘突、棘间、臀部等可有压痛。
3．影像学检查：X线检查可见椎间隙变窄，关节突结构紊乱，关节突关节面骨质密度增高；局部增生形成骨赘，关节突关节呈肥大性改变，椎间孔变小。CT检查可清晰显示关节突关节病变程度及其与椎管、椎间孔之间的关系。可发现关节突关节边缘骨刺形成，间隙变窄，关节突关节软骨下骨硬化等。
（二）证候诊断
1.寒湿阻络证：腰部冷痛重着，每遇阴雨天或腰部感寒后加重，静卧疼痛不减，痛处喜暖。或肢末欠温，食少腹胀；舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。
2.湿热蕴结证：腰部疼痛，重着而热，每于热天或腰部着热后加重。遇冷减轻，活动后或可减轻，口渴不欲饮，身体困重，尿色黄赤，或午后身热，微汗出；舌红苔黄腻，脉濡数。
3.血瘀气滞证：腰痛如刺，痛处固定，痛处拒按，日轻夜重，或持续不解，活动不利，轻则俯仰不便，重则不能转侧；常有外伤、劳损病史。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。
4.肾虚证：
（1）肾阴虚证：腰部隐隐作痛，缠绵不愈，腰膝酸软无力，喜按喜揉，口燥咽干，面色潮红，手足心热；舌红少苔，脉细数。
（2）肾阳虚证：腰痛恶寒，喜温喜按，腰膝酸软无力，遇劳加重，卧则减轻。常伴有肢寒怕冷，少气乏力，少腹拘急；舌胖，脉沉细无力。
二、治疗方案
（一）手法治疗 根据病情和患者具体情况，可选用以下治疗手法：
1．点穴法：以双手拇指指腹前部从肺俞穴开始，顺棘突两侧点按各俞穴直到膀胱俞。可按压片刻后放松，然后再按压，反复按压时可配合局部揉法。
2．推压法：用双手掌按压于脊柱两旁，给予一定压力并推向两侧。双手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自上腰部棘突开始按压逐渐向下直至腰骶部。重复3～5遍。
3．弹筋法：用拇指及加四指相对，捏起肌束，然后稍加挤捏由手指间将肌束挤弹而出。用此手法更应注意轻柔。
4．揉法：单手张开虎口，以拇指及其他四指分别置于两侧肾俞穴，轻轻揉按。亦可只用双侧拇指分别按于两侧肾俞穴进行上述手法。
5．侧扳法：取侧卧位，患侧在上。健侧腿伸直，患腿略屈曲。医师立于病人腹侧，一手置于髂嵴处，另一手放于肩部。使病人躯干扭转到一定程度，轻轻晃动。待肌肉完全放松时，双手向相反方向同时用力，可感到腰部有弹响。要注意手法用力轻柔、适度。
6．提捏法：用食指和拇指提捏腰部及大腿后侧肌肉，由上而下，由轻到重，反复数次。可起到解除肌肉痉挛的作用。
7．其他手法，如坐位旋转法等。
（二）针灸疗法
采用循经取穴、局部取穴与经外奇穴相结合，达到疏通经络，促进恢复的作用。
1．针刺法：取肾俞、三焦俞、命门、环跳、委中、昆仑等穴，每次3～4穴，留针15分钟，每日或隔日一次，14次为一疗程。
2．灸法：直接灸、艾条灸、隔姜灸等。每日或隔日一次，14次为一疗程。
（三）辨证选择口服中药汤剂或中成药
1．寒湿阻络证
治法：散寒除湿，温通经络。
推荐方药：
（1）独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄等。
（2）肾着汤加减。干姜、甘草、茯苓、白术等。
中成药：疏风定痛丸等。
2．湿热蕴结证
治法：清热利湿，舒筋活络。
推荐方药：二妙散加减。苍术、黄柏、牛膝等。
中成药：二妙丸等。
3．血瘀气滞证
治法：活血化瘀，理气止痛。
推荐方药：身痛逐瘀汤加减。秦艽、川芎、桃仁、羌活、没药、五灵脂、香附、牛膝、地龙等。
中成药：七厘胶囊、元胡止痛片等。
4．肾虚证
肾阴虚证
治法：滋补肾阴，濡养筋脉。
推荐方药：左归丸加减。熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝等。
中成药：左归丸、六味地黄丸等。
肾阳虚证
治法：补肾壮阳，温经通脉。
推荐方药：右归丸加减。熟地、山药、山茱萸、杜仲、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、肉桂、附子、当归等。
中成药：右归丸、金贵肾气丸等。
（四）物理治疗
可根据病情需要选择以下物理治疗方法：
1．红外线照射：适应腰部疼痛，压痛固定，疼痛表浅者。
2．蜡疗：适应腰部疼痛，肌肉僵硬或伴有瘢痕者。
3．中药汽化：适应腰部冷痛、肌肉痉挛者。
4．微波照射：适应腰部疼痛，压痛深在者。
疗程：每日一次，14天为一疗程。
（五）针刀松解术
针刀松解术作用为松解粘连、降低局部张力、缓解脊神经卡压。
1．松解软组织痛点，如棘间、椎旁、横突等痛点。每次选择5个～7个痛点，以疏通筋脉，松解粘连。
2．松解后关节囊，用针刀松解肥大增生关节的后关节囊，可降低后关节囊压力，缓解疼痛。
（六）射频疗法
1．适应症：适应于腰椎骨性关节炎引起脊神经卡压的患者。腰椎后关节突肥大、增生，刺激腰椎脊神经后支，引起腰骶部疼痛或下肢放射痛，多位于臀部，大腿部，一般不超过膝部。L1、2、3脊神经后支内侧支刺激所致的疼痛多位于上腰部，外侧支刺激所致的疼痛多位于臀部；L4、5脊神经后支内侧支刺激所致的疼痛多位于腰骶部，外侧支刺激所致的疼痛多位于大腿部至膝关节。临床可根据病人不同表现而选择治疗节段。
2．操作方法：患者俯卧位，在C形臂X线机透视下，射频针穿刺至腰椎横突上缘与小关节外侧缘垂直连线（内侧支）的骨槽内或横突中部（外侧支）的骨面。连接射频治疗仪，给予阻抗检测正常值为500～800欧姆，感觉神经刺激用0.5毫安、50赫兹刺激出现腰部酸胀（内侧支）或臀部、大腿部放射感（外侧支）。给予75度60秒两周期射频治疗，完毕后给予脉冲射频治疗促进神经恢复。
3．注意事项：发热、高血糖、治疗部位皮肤破损、体质过度虚弱者禁用此方法。
（七）其他外治法
1．刮痧：适合感受风寒湿邪而导致的腰痛者。
2．拔罐：适合风寒痹阻、络脉瘀阻引起的腰痛者。
3．穴位埋线：适合慢性腰部疼痛，气血亏虚者。
4．中药外敷：依据辨证分型选择外敷中药。
（八）对症治疗
可依据病情需要给予对症治疗，如非甾体类止痛药等。
（九 ）康复疗法
1．五禽戏疗法，华佗五禽戏是以模仿动物动作和神态为主要内容的组合动功。练习方法有虎戏、鹿戏、熊戏、猿戏、鸟戏。对于体质虚弱的慢性腰痛病患者，可起到强身健体、改善机体功能、促进疾病康复的功效。
2．行五点式、半桥式、三点式、飞燕点水等锻炼，可增强腰背肌肌力，改善腰椎活动功能，预防腰痛复发。
3．对于腰椎生理前凸增大者应行仰卧起坐等锻炼。
锻炼须根据病人具体情况而定，因人而异，量力而行。
（十 ）辨证施护。
三、疗效评价
（一）评价标准
参照国家中医药管理局制定的中医病证诊断疗效标准
治愈：腰痛症状消失，腰部活动自如。
好转：腰痛减轻，腰部活动功能基本恢复。
未愈：症状未改善。
（二）评价方法
对腰痛和腰椎功能活动进行评价。对腰痛的评价参考美国国立卫生研究所制定的视觉模拟标尺法（VAS）进行：0分：0cm，无痛；2分：1cm～3cm，轻度疼痛，不影响工作、生活；4分：4cm～6cm，中度疼痛，影响工作，不影响生活；6分：7cm～10cm，重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。
急性腰扭伤中医诊疗方案（试行）
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94）。
（1）有腰部扭伤史、多见于青壮年。
（2）腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身、坐立和行走，常保持一定强迫姿势，以减少疼痛。
（3）腰肌和臀肌痉挛，或可触及条索状硬结，损伤部位有明显压痛点，脊柱生理弧度改变。
（4）X线片检查可见腰椎生理前凸改变，椎间隙可能变窄，边缘可有骨赘。
2．西医诊断：参照中华医学会《临床诊疗指南-骨科分册》，人民卫生出版社，2009年。
（1）典型表现
①多有明显急性腰扭伤史。
②常见于青壮年体力劳动者。下腰段为好发部位。
③腰骶部有明显疼痛点和肌痉挛，伴脊柱侧弯以减轻疼痛，有明显的放射性牵涉痛，咳嗽、小便时加重。
（2）查体有明显的局限性压痛点。肌痉挛、僵硬，脊柱侧凸畸形，活动受限。
（3）X线平片检查常无明显阳性发现。
根据外伤后腰骶部疼痛、肌痉挛。有明显的放射性牵涉痛，咳嗽、小便时加重。有明显的局限性压痛点。肌痉挛、僵硬。X线平片常无明显阳性发现等可确定诊断。
（二）证候诊断
1．气滞血瘀证：腰部有外伤史，腰痛剧烈，痛有定处，刺痛，痛处拒按，腰部板硬，活动困难，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。
2．湿热内蕴证：伤后腰痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
二、治疗方案
（一）手法治疗
1．理筋手法
①松腰法：包括掌根揉按、肘点腰骶、推散法等。
②俯卧位扳压法：患者取俯卧位，术者用两手从胸背部至腰骶部的两侧、自上而下轻轻揉按，以缓解腰肌紧张和痉挛。然后按压揉摩阿是穴、腰阳关、命门、肾俞、大肠俞、次髎等穴，以镇静止痛。最后术者用左手压住腰部痛点用右手托住患侧大腿，摇晃拔伸数次后，用力作反向扳动。
2．正骨手法
斜扳法：患者侧卧床上，使位于上面的下肢屈髋屈膝900，位于下面的下肢伸直位。医者一手扶持肩前部，另一手扶持臀部，两手用力，方向相反，力量相等，进行推拉（注意交叉点在患椎上），当遇到阻力时，突然加大推拉力，常听到“咯”的一声。然后患者改为另一侧侧卧位，按上述操作方法进行，手法告毕。
（二）敷贴：应用活血化瘀、通络止痛类中药膏药等敷贴患处。
（三）辨证选择口服中药汤剂或中成药
1．血瘀气滞证
治法：活血化瘀，行气止痛。
推荐方药：身痛逐瘀汤方加减。秦艽、川芎、桃仁、红花、羌活、没药、当归、香附、牛膝、地龙、血竭、甘草等。
中成药：七厘胶囊、回生第一散等。
2．湿热内蕴证
治法：清湿利热，化瘀止痛。
推荐方药：加味二妙丸方加减。苍术、黄柏、山桅子、川断、鸡血藤、双花
、川芎、丹参、香附、薏苡仁、甘草等。
中成药：二妙散、腰痹通等。
（四）针灸疗法：按照体针定位及取穴方法，根据病情虚实酌情使用。
（五）封闭疗法：有明显的局限性痛点可行封闭治疗。
（六）物理疗法：根据病情选择适合的物理疗法。
（七）其他疗法
1．根据病情可选用中医诊疗设备如：
（1）腰椎电动牵引：适用于伴有腰肌紧张、腰曲变直、侧弯等情况的患者。
（2）根据病情需要选用中药离子导入、经络治疗仪、红外线照射、超声药物透入、电磁疗法等。
2．其他外治法：根据病情需要可选用熏蒸、涂擦、拔罐、针刀疗法等外治法。
3．功能锻练：早期卧床休息，后期功能锻炼，如采用五点式法：取仰卧位，把头部、双肘及双足跟五个点作为支撑点，用力向上挺腰抬臀，进行腰背肌功能锻炼。应循序渐进、逐渐增加、避免疲劳和损伤。
（七）对症治疗：疼痛剧烈时可选用非甾体类消炎药和肌松类药物等。
三、疗效评价
（一）评价标准
1．腰部活动障碍评分标准
总分值12分，表中每项正常为0分，轻度1分，中度2分，重度3分。如下表：
| 正常 | 轻度 | 中度 | 重度 | |
| 前屈 | 900 | 60－900 | 30－600 | 300以下 |
| 后伸 | 300 | 20－300 | 10－200 | 100以下 |
| 侧屈 | 300 | 20－300 | 10－200 | 100以下 |
| 旋转 | 300 | 20－300 | 10－200 | 100以下 |
| 分值 | 0 | 1 | 2 | 3 |
2．疗效标准
治疗前后腰部疼痛和活动障碍积分下降百分率计算公式：
[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。
优：减少大于或等于90%；
良：大于或等于70%，小于90%；
可：大于或等于30%，小于70%；
差：减少小于30%。
（二）评价方法
1．疼痛评分：采用视觉模拟量表法―10分法（Visual Analogue Scale，VAS）评定疼痛程度，0分为无疼痛，10分为最大程度疼痛。记录患者治疗前、后的静止痛（分为睡眠时、起床时、翻身时、体位改变时、前屈后仰时腰痛）和活动痛（步行时腰痛）的疼痛程度，计算其平均数作为患者疼痛的评分值。
2．腰部活动障碍评分：记录患者治疗前、后腰椎活动障碍评分。
孟氏骨折中医诊疗方案（试行）
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断：参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94），南京大学出版社，1995年。
（1）有外伤史。
（2）前臂和肘部肿胀、压痛，肘屈伸及前臂旋转运动功能不同程度障碍。
（3）X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。
2．西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》，中华医学会，人民卫生出版社，2009年。
（1）有外伤史。
（2）肘部及前臂肿胀、疼痛、活动障碍，压痛局限于尺骨上1/3 或尺骨鹰嘴及桡骨头。移位明显者尺骨上段有成角或凹陷畸形，在肘关节的前外或后外方可触摸到脱出的桡骨头。肘关节在半屈曲位活动受限，前臂多在中立位不能旋转。10%的患者合并有桡神经损伤。
（3）X线摄片检查可明确诊断。
（二）证候分类
1．血瘀气滞证：损伤早期，由于经脉受伤，气血受损，气血瘀滞，局部出现肿胀疼痛，胃纳不佳，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
2．营血不调证：损伤中期，经初期治疗局部瘀血、肿胀基本消退，疼痛基本消失，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍受限，舌质暗红，苔薄白，脉弦。
3．肝肾不足证：损伤后期，骨折基本愈合，功能初步恢复，但筋骨尚未坚实强壮，气血不足，舌淡苔白，脉细弱。
（三）临床分型
Ⅰ型（前侧型或伸直型）：为尺骨任何水平骨折，向掌侧成角，并合并桡骨头前脱位，于肘关节前外侧可扪及桡骨头圆滑之关节面。跌倒时，肘关节处于伸直位，前臂旋后位而致。
Ⅱ型（后侧型或屈曲型）：为尺骨干骨折，向背侧成角，并合并桡骨头后脱位，于肘关节后方或后外侧可扪及桡骨头圆滑之关节面。跌倒时，肘关节处于微屈位，前臂旋前位而致。
Ⅲ型（外侧型或内收型）：为尺骨近侧干骺端骨折，合并桡骨头的外侧或前侧脱位，仅见于儿童。跌倒时，肘关节处于伸直位，前臂旋前位，由于外力传导至肘部，在肘内侧向外侧作用，致尺骨鹰嘴发生骨折并向桡侧成角移位，同时，引起桡骨头向外侧脱位。尺骨干骺部有明显压痛，于肘关节外侧可扪及桡骨头隆起。该型尺骨骨折多且纵行劈裂，褶皱或横形劈裂，骨折移位不明显，容易漏诊。
Ⅳ型（特殊型）：桡骨小头前脱位，桡骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。于肘前方可扪及桡骨头圆滑之关节面。
二、治疗方案
（一）手法整复、小夹板或石膏固定（包括高分子夹板及新型石膏绷带）。
1．整复方法 原则上先整复桡骨头脱位，后整复尺骨骨折。患者仰卧，前臂置中立位，两助手顺势拔伸，矫正重叠移位。对伸直型骨折，术者两拇指放在桡骨头外侧和前侧，向尺侧、背侧按挤，同时肘关节徐徐屈曲90°，使桡骨头复位，然后术者捏住骨折断端进行分骨，在骨折处向掌侧加大成角，再逐渐向背侧按压，使尺骨复位；对屈曲型骨折，两拇指放在桡骨头的外侧、背侧，向内侧、掌侧挤按，同时肘关节徐徐伸直至0°位，使桡骨头复位，有时还可听到或感觉到桡骨头复位的滑动声，然后先向背侧加大成角，再逐渐向掌侧挤按，使尺骨复位；对内收型骨折，助手在拔伸牵引的同时，外展患侧的肘关节，术者拇指放在桡骨头外侧，向内侧推按桡骨头，使之还纳，尺骨向桡侧成角亦随之矫正；对特殊性骨折，先整复桡骨头脱位，然后在屈肘和前臂中立位的情况下，按前臂双骨折进行整复。
2．固定方法 先以尺骨骨折平面为中心，在前臂的掌侧与背侧各置一分骨垫，在骨折的掌侧（伸直型）或背侧（屈曲型）置一平垫；在桡骨头的前外侧（伸直型）或后外侧（屈曲型）或外侧（内收型）放置葫芦垫；在尺骨内侧的上下端分别放一平垫，用胶布固定。然后在前臂掌、背侧与桡、尺侧分别放上长度适宜的夹板，用四道布带捆绑。伸直型骨折脱位应固定于屈肘位4～5周；屈曲型或内收型宜固定于伸肘位2～3周后，改屈肘位固定2周。
（二）外固定器治疗
1．适应证：孟氏骨折合并筋膜间隔综合征；局部软组织条件较差，如开放骨折合并污染较重、伤口感染、伴有糖尿病等并发症；多发骨折。
2．外固定方法：外固定器种类较多，可根据具体情况选择使用。
（三）药物治疗
1．中药外治：
（1）药膏：骨折早期宜活血化瘀，如消肿止痛膏、双柏散膏；中期宜接骨续筋，如接骨续筋药膏。
（2）涂擦药：骨折后期宜温经通络、化瘀止痛，如红花油，活血酒等。
（3）熏洗药：骨折后期宜舒筋通络，如四肢损伤洗方、海桐皮汤等。
2．中药内服：根据骨折三期辨证施治。
（1）骨折初期
治法：活血化瘀，消肿止痛。
推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、当归、白芍、川芎、熟地等。
中成药：三七伤药片、七厘胶囊等。
（2）骨折中期
治法：和营生新，接骨续筋。
推荐方药：和营止痛汤加减。赤芍、归尾、川芎、苏木、陈皮、乳香、桃仁、续断、乌药、没药、木通、甘草等。
中成药：接骨片等。
（3）骨折晚期
治法：补益肝肾，强壮筋骨。
推荐方药：六味地黄汤加减。熟地、山药、茯苓、山萸肉、泽泻、丹皮等。
中成药：接骨片、六味地黄丸等。
（四）康复治疗
1．功能锻炼
在伤后3周内，行手、腕、肩诸关节的屈伸锻炼，但对于伸直型和特殊型禁止伸肘活动，屈曲型禁止屈肘活动。3周后逐步行肘关节屈伸锻炼。X线片显示尺骨骨折线模糊并有连续性骨痂生长时，方可进行前臂旋转活动。
2．其他疗法
可辅以局部红外线、中波离子导入、骨折愈合治疗仪等治疗，促进瘀血吸收、肿胀消退、骨折愈合及关节功能恢复。
（五）并发症预防
1．压迫性溃疡：多由于夹板位置移动未及时调整、扎带过紧、或者加压垫放置位置不正确而造成。一般经过及时调整扎带松紧度及压垫位置，更换敷料，不会出现严重后遗症。
2．桡神经深支损伤：主要是由于桡骨头脱位压迫或挫伤桡神经深支所致。伤后、复位后要积极观察手指活动情况，一般复位后，神经大多能自行恢复。
3．肘关节僵硬、前臂旋转功能受限：患者惧怕疼痛，骨折固定后很少锻炼手指，腕关节及前臂、肘等关节。为防止关节僵硬，早期可使用消肿止痛、活血化瘀的药物进行预防。中晚期配合理疗，并不断练习患腕活动可逐渐恢复。
4．Sudeck骨萎缩：为反射性交感神经营养障碍、急性创伤后骨萎缩，其特点是肿痛、皮肤萎缩、骨的普遍疏松、脱钙，手部活动受限，可达数月之久，常常是骨折后患者未能积极主动活动所致。早期功能锻炼常可预防其发生。
（六）护理
1．早期护理
（1）生活护理：给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化食物。
（2）外固定后护理：置患肢于治疗体位，保持有效的外固定。冬天应注意患肢末节的保暖，并观察患肢手指的血液循环、疼痛、肿胀等情况。
2．中期护理
（1）将前臂取相应治疗体位，三角巾悬挂于胸前，保持有效的外固定。夹板固定者应及时调整固定带的松紧度，以夹板上下移动范围1cm为宜。
（2）观察伤肢疼痛及肿胀情况，如发现局部出现异常疼痛及肿胀，及时来院检查。定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，择机去除外固定。
（3）指导功能锻炼。
（4）加强营养，防治内科并发症。
3．晚期护理
（1）注意安全，防止跌倒再次损伤。
（2）定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，择机去除外固定。
（3）加强功能锻炼与康复治疗，预防各种并发症。
（4）注意营养，多晒太阳，适当补充钙剂。
三、疗效评价
（一）评价标准
参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》进行评定：
治愈：骨折及脱位已复位，骨折有连续骨痂形成已愈合，肘关节屈伸功能正常，前臂旋转功能正常或活动受限在15°以内。
好转：骨折对位对线欠佳，有骨痂形成，脱位已复位，肘关节屈伸受限在15°以内，前臂旋转受限在45°以内。
未愈：桡骨头未复位，或尺骨骨折不愈合，或伤肢畸形愈合，功能障碍。
（二）评价方法
一般根据治疗前后X线表现，及骨折愈合后与健侧进行疼痛、畸形、活动、并发症等方面进行对照评价。
肱骨外科颈骨折中医诊疗方案（试行）
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94）。
（1）有外伤史。
（2）好发于老年人，亦可发生于成年人及儿童。
（3）局部肿胀，上臂内侧可见瘀斑，疼痛，压痛，功能障碍，可触及骨擦音和异常活动。
（4）X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。
2．西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）
（1）局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。
（2）需拍正侧位X线片。有时正位片显示骨折并无移位，但在侧位片上却可看到有明显的成角畸形。如因疼痛而不能上举患肢者，可采用经胸投射法拍片。
（3）肱骨近端骨折的Neer分型：I型：无移位或移位小于1cm或成角小于45度；II型：解剖颈骨折（2部分骨折）；III型：外科颈骨折（2部分骨折）；IV型：大结节骨折（2、3、4部分骨折）；V型：小结节骨折（2、3、4部分骨折）；VI型：骨折脱位型（2、3、4部分骨折及累及关节面的骨折）。
（二）骨折分期及证候诊断
1.血瘀气滞证：伤后1周～2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；临床常见局部瘀肿明显，疼痛较甚。
2.瘀血凝滞证：伤后2周～4周。瘀血未尽，筋骨未复。
3.肝肾不足证：伤后>4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。
（三）分型
1.外展型骨折：比较多见。跌倒时患者上肢外展，手掌撑地，外力沿上肢纵轴由下向上传导至外科颈发生骨折，肱骨头内收，肱骨干外展，断端外侧嵌插而内侧分离，多向内成角。
2.内收型骨折：临床较少见，移位与成角与外展型相反，即跌倒时，上臂在内收位，手掌撑地，外力沿上肢纵轴自下而上传到至外科颈发生骨折。肱骨头外展，肱骨干内收，断端外侧分离而内侧嵌入，向外侧突起成角。
3.粉碎型骨折：临床较少见，以老年患者多见，患者跌倒，由于老年患者骨质疏松严重，导致肱骨外科颈断裂成几块。
二、治疗方法
（一）手法复位：适用于有移位的肱骨外科颈骨折。
1.外展型骨折
三人复位法：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过腋窝向上提来。屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，矫正重叠移位。然后术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其余各指抱骨折远端的内侧向外捺正，助手同时在牵引下内收其上臂即可复位。
跨臂复位法：患者坐位，术者站立于患侧后面，如右侧骨折时，术者用左上臂从前方挎过患侧上臂而插入患侧腋窝，用右手紧握患侧肘部，将患肢用力弯向前、内并向下牵引，以矫正向内成角畸形和重叠移位，同时用插入腋窝的上臂将骨折远端向外侧牵拉，使之复位。
2.内收型骨折
外展过顶法：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过患侧腋窝向上提拉，屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵拉，矫正重叠移位。然后术者两拇指压住骨折部向内推，其余各指使骨折远端外展，助手在牵引下将上臂外展，使之复位。如有向前成角畸形，应作进一步矫正，术者双手拇指置于骨折部的前侧向后按压，其余各指环抱于骨折远端后侧略向前移，助手在牵引下徐徐向上抬举上臂，以矫正向前成角畸形。如向前成角畸形过大，助手还可继续将上臂上举过头顶，此时术者立于患者前外侧，用两拇指压住骨折远端，其余各指由前侧按住成角突出处，如有骨擦感，断端相互抵触，则表示成角畸形矫正。
过度外展复位法：患者平卧，患肢外展位，术者坐于患者外上方的凳子上，双手持握患肢前臂及腕部，将患肢稍向前屈，并利用一足踩于患肩前上方作为支点，牵引外展的患肢，以矫正重叠移位。然后逐步加大外展角度，以矫正向外成角畸形及向前成角畸形，但勿操之过急，以免损伤腋部神经血管。
3.骨折合并关节脱位
一法：先整复骨折，再整复脱位。患者平卧，患肢外展位，用一宽布带绕过患侧腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上，在两布带间用一木块支撑，助手握持患肢腕部进行顺势拔伸牵引，并根据正位X线照片肱骨头旋转的程度，将患肢外展至90°～150°，拔伸牵引10分钟～20分钟，以解除骨折远端对肱骨头的挤夹，张开破裂的关节囊，为肱骨头进入关节盂打开通路。术者用两手拇指自腋窝将肱骨头前下缘向上、向后、向外推顶，其余各指按住近肩峰处以作支点，使肱骨头纳入肩关节盂内而复位。如骨折端仍有侧方移位或成角移位，助手用手按住固定整复好的肩关节，术者用捺正手法矫正之。
二法：先整复脱位，再整复骨折。患者平卧，患肢轻度外展位，用一宽布带绕过患者腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上，在两布带间用一木块支撑，助手用两手握持患肢腕部，不要用力拔伸，术者用两手拇指自腋窝将肱骨头向外上推顶，其余各指按住肩部以作支点，使肱骨头纳入肩关节盂，如在腋下已摸不到脱位的肱骨头，则脱位已整复成功。然后，术者用双手固定整复好的肩关节，助手外展拔伸牵引，术者再按内收型骨折复位法整复骨折。
（二）外固定
1．三角巾悬吊：适用于无移位骨折或不全骨折。
2．超肩关节夹板固定：适用于复位后骨折处稳定的外展型骨折或粉碎型骨折。
固定时用夹板四块，长夹板三块，下达肘部，上端超过肩部，长夹板可在上端钻小孔系以布带结，短夹板一块，由腋窝下达肱骨内上髁以上，夹板的一端用棉花包裹，呈蘑菇头状，做成蘑菇头状大小垫夹板。
固定时，在助手维持牵引下，术者捏住骨折部保持复位后位置，并将棉垫3～4个放于骨折部的周围，三块长夹板分别放在上臂前、后、外侧，短夹板放在内侧。若内收型骨折，内侧夹板大头垫应放在肱骨内上髁；若外展型骨折，大头垫应顶住腋窝部；有向前成角畸形者，在前侧夹板下相当于成角突出位置一平垫；内收型骨折者，在外侧夹板下相当于成角突出处置一平垫；外展型骨折者，则在外侧夹板下相当于肱骨大结节处放一平垫。肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位者的夹板和固定垫安放位置，与内收型骨折相同。先用三条横带在骨折部下方将夹板捆紧，然后用长布条穿过三块超关节夹板顶端的布带环，作环状结扎，再用长布带绕至对侧腋下，用棉垫垫好后打结，以免压迫腋下皮肤。
对移位明显的内收型骨折，除夹板固定外，尚可配合上肢皮肤悬吊牵引3周，肩关节置于外展前屈位，其角度视移位程度而定，牵引重量约2kg～4kg，以使患侧肩部离床，亦可配合铁丝外展架，将患肢固定于外展前屈位，外展角度视移位程度而定，前屈约30°，3周～4周后，拆除外展架。
夹板固定后，应注意观察患肢血运和手指活动情况，及时调整夹板的松紧度。睡眠时要仰卧，在肘后部垫一枕头，维持患肩于外展位，外展型骨折应维持患肩于内收位，以免骨折发生再移位。
夹板固定时间约4周～5周，当骨折临床愈合后拆除。
3．外展支架固定：适用于复位后骨折处稳定的内收型骨折。也可以先用夹板固定，然后放置在外展支架上。
（三）闭合复位穿针外固定：适用于复位后骨折处不稳定的患者。
先采用手法复位（方法同前），透视位置满意后，消毒局部皮肤，透视下经皮用电钻将克氏针或斯氏针交叉固定骨折端，断端稳定后在针周围消毒敷料覆盖，三角巾悬吊4周～5周。
（四） 辨证选择口服中药汤剂或中成药
1．血瘀气滞证：伤后1周～2周内。
治法：行气活血，消肿止痛。
推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、血竭、赤芍、乳香、没药、当归、川芎等。
中成药：七厘胶囊、伤科接骨片等。
2．瘀血凝滞证：伤后2～4周。
治法：活血和营，接骨续筋。
推荐方药：接骨紫金丹等加减。自然铜、骨碎补、乳香、没药、血竭、孩儿茶等。
中成药：伤科接骨片、七厘接骨片等。
3．肝肾不足证：伤后>4周。
治法：补益肝肾，调养气血。
推荐方药：八珍汤等加减。当归、川芎、党参、白术、茯苓、白芍、生地等。
中成药：左归丸、右归丸、六味地黄丸等。
（五）针灸治疗
温针群刺法治疗肱骨外科颈骨折后期或术后肩关节活动功能障碍：温针群刺患肩部僵硬软组织，并行红外线照射，配穴合谷、阳陵泉、阿是穴等针刺治疗，取针后活动肩关节。
（六）其他疗法：
1．骨折固定稳定后如果存在骨质疏松、骨折延迟愈合等，可选择电脑骨折愈合仪等促进骨折的理疗仪器以促进骨折愈合，每日1次～2次，每次30分钟。
2．后期肩关节粘连可以选用CPM等康复设备进行康复治疗，运动范围逐渐增大，每日1次～2次，每次30分钟。
3．后期肩关节粘连也可以选用中药外洗方法进行熏洗，可选用海桐皮汤等。每日1次～2次，每次30分钟。
（七）功能锻炼
肱骨外科颈骨折是接近肩关节的骨折，周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带较松弛，骨折后，局部血肿易与附近软组织发生粘连，骨折移位直接影响结节间沟的平滑，易与肱二头肌长腱粘连。若长期固定容易发生肩凝。所以，复位后即开始功能锻炼是非常必要的。
1．内收型 复位后1周行握拳、屈肘、提肩活动。至2周时可做患肢的前屈，外展活动，但不能做后伸及内收活动。至3周时，不但可以做外展、前屈、也可加做后伸活动，并逐步加大活动范围。通常至第4周即可酌情解除外固定，此时可加做内收活动，并重复前屈、后伸、外展等活动，逐步加强肩关节运动，双臂前伸后展、弯腰划圈、旋转、手指爬墙、后伸摸背等。
2．外展型 在复位后1周内可做握拳、屈肘、提肩活动。至2周时可做患肢的前屈、内收活动，但不能做后伸及外展活动。至3周时在做内收、前屈的基础上加做后伸活动，并逐渐加大活动范围。通常至第4周时酌情解除外固定，此时加做外展活动，并重复前屈、后伸、内收活动，逐步加强肩关节活动。功能锻炼不可操之过急，尤其是对年老的患者，活动量应逐渐加大，且应由护士帮助患者做被动练习开始，练功一般每日2次～3次。
（八）护理调摄
1．体位要求
患肢应置于屈肘90°位，前臂中立位。平时以托板悬挂胸前；卧位时，宜取半卧位。为防止肩部后伸，骨折向前成角度者睡眠时，应将患肢垫高，或将上臂固定在胸侧臂。外展型骨折，不可做患肢外展活动；内收型骨折不可做患肢的内收活动。
2．患肢肿胀的护理
因肩部血管丰富，骨折整复后，往往在原有损伤的程度上加重其损伤，所以血肿严重，应在医生的指导下放松外固定物保持正确体位，患肢用中药湿敷，促进患肢血运循环，利于消肿。如出现张力性水泡者，可抽出液体，然后用凡士林油纱敷贴。夹板位置、扎带的松紧度要适宜。
3．心理调护
突然而来的意外事故造成的骨折，病人会很紧张，尤其对功能锻炼会有顾虑，因此护理人员要仔细观察病人的情志变化，耐心讲解功能锻炼的重要性、方法并指导病人正确锻炼，以解除其顾虑而能积极锻炼以配合治疗。
4．家庭护理
（1）合理安排以富含维生素及钙质的饮食。
（2）增加日照时间，如为冬季日照不足可适当补充维生素D或鱼肝油以促进钙质吸收。
（3）注意患肢夹板的位置及松紧度，如有异常应及时就医。
（4）注意患肢血运情况，如发现患肢夹板压迫的部位疼痛，或暴露在远端的手指发绀或发白均应及时就医。
（5）维持功能位置，体位要求同前。
三、疗效评价
（一）评价标准（参照中医病证诊断疗效标准 ZY/TOO1.9-94）：
显效：对位对线满意或尚可，骨折已骨性愈合，功能恢复。
有效：对位对线满意或尚可，骨折处有骨痂形成，功能未完全恢复。
无效：骨折不愈合或明显畸形愈合，功能障碍。
（二）评价方法：采用X线片和肩关节功能JOA评分法进行评价。
胫腓骨骨折中医诊疗方案（试行）
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94）进行诊断。
（1）有外伤史。
（2）局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，功能丧失。上1/3骨折可引起血管、神经损伤。
（3）X线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。
2．西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
（1）局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。骨折可有成角和重叠移位。
（2）应常规检查足背动脉、胫后动脉，腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间室综合征的发生。
（3）X线检查，了解骨折类型。
（4）对于胫、腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折（Pilon骨折）诊断上除了标准的前后位和侧位摄片，还可行CT及三维重建，了解骨折移位、压缩方向和程度。
（二）证候诊断
1．血瘀气滞证：伤后1周～2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；临床常见局部瘀肿明显，疼痛较甚。
2．瘀血凝滞证：伤后2周～4周，瘀血未尽，筋骨未连。
3．肝肾不足证：伤后>4周。表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。
（三）分型
1．横断骨折：直接暴力以重物打击、踢伤、撞击伤、碾扎伤、压砸伤等多见，暴力多来自小腿前外、内侧，胫腓两骨骨折线多在同一水平，骨折线多呈横断，软组织常挫伤严重，甚至发生皮肤坏死、骨外露。
2．斜形骨折：间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所致骨折，骨折多呈斜形或螺旋形，常有不同程度的断端向内、后成角，远端外旋、重叠移位。
3．粉碎型骨折：巨大暴力或交通事故伤多为粉碎型骨折。
二、治疗方案
（一）手法复位：适用于骨折较稳定的横断骨折，麻醉成功后（疼痛较轻者可以不麻醉），两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引，术者两手在骨折端根据移位的方向，推压挤捏骨断端，复位后可以感觉骨嵴平整，骨折端稳定，表明复位成功。
（二）外固定
1．石膏固定：用于裂纹骨折或无移位骨折。
2．夹板固定：复位后较稳定的骨折，以夹板固定。上1/3骨折要超膝关节，下1/3骨折要超踝关节，并根据骨折的类型而放置相应的压垫。须注意预防小腿内侧夹板下皮肤溃疡及骨筋膜室综合征的形成。
（三）闭合穿针内固定
1．闭合复位弹性钉内固定：适用于小儿骨折，闭合复位成功后，在透视下从胫骨结节内外侧插入弹性钉进行固定。
2．闭合复位克斯针交叉固定或髓内针固定：适用于胫腓骨中段横断或斜形骨折，经闭合复位后不稳定者，夹板和石膏等外固定困难，先采用手法进行复位，复位成功后用克斯针交叉固定或髓内针进行固定。
（四）闭合复位外固定架固定：对于粉碎型性骨折，闭合复位成功后，为维持胫骨的长度，可以使用外固定架固定。
（五）辨证治疗
1．血瘀气滞证：治法：行气活血，消肿止痛。
推荐方药：活血止痛汤加减。桃仁、红花、血竭、赤芍、乳香、没药、当归、牛膝、苏木等。外敷定痛膏、消定膏等。
中成药：七厘胶囊、伤科接骨片等。
2．瘀血凝滞证：治法：活血和营，接骨续筋。
推荐方药：接骨紫金丹加减。自然铜、骨碎补、乳香、没药、血竭、孩儿茶、牛膝等。
中成药：伤科接骨片、七厘接骨片等。
3．肝肾不足证：
治法：补益肝肾，调养气血。
推荐方药：八珍汤等加减。当归、川芎、党参、白术、茯苓、白芍、生地等。
中成药：左归丸、右归丸、六味地黄丸等。
（六）针灸治疗
一般要求在整复及固定之后才能进行针灸。
1．取穴
主穴：足三里、阳陵泉、悬钟、太冲等。
配穴：饮食不佳加中脘，体虚加涌泉。
2．针法
均取患侧，阿是穴仅以艾灸，采用中药接骨艾条（在纯艾中加入麝香、乳香、没药、川芎、羌活等混合粉末制成），每次灸20分钟，早期用泻法，中后期用补法。余穴均针刺，采用指切押刺进针法，于夹板缝隙进针，得气后，早期用泻法，中后期用补法。
（七）其他治疗
1．骨折固定稳定后可选择电脑骨折愈合仪等，以促进骨折愈合，每日1次～2次，每次30分钟。
2．后期膝或踝关节粘连可以选用CPM等康复设备进行康复治疗，每日1次～2次，每次30分钟。
3．后期关节粘连也可以选用中药外洗方法进行熏洗，可选用海桐皮汤等。每日1次～2次，每次30分钟。
（八）练功疗法
整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌伸缩活动。骨折愈合后可逐渐负重步行锻炼。
（九）护理调摄
1．抬高患肢，以促进静脉、淋巴液回流，减轻或预防肢体肿胀。
2．观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。
3．注意检查腓总神经的功能，观察足和足趾的背伸、跖屈活动，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第1～2趾间背侧的皮肤感觉。
4．应用夹板或石膏外固定者观察足趾感觉活动，以及皮肤情况，注意有无压迫。
5．每日倾听患者主诉，注意观察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。
6．注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现，预防骨筋膜间室综合征。
7．麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，每日多次，每次15分钟～20分钟，做100次左右肌肉收缩。
8．术后3周～4周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90°，以防止关节强直。
9．骨折术后4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。
10．经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。胫腓骨干骨折不宜过早下地行走。提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。
三、疗效评价
（一）评价标准
参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》。
显效：骨折对线对位满意，骨折处已骨性愈合，部分无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩，骨折成角小于5°，膝关节屈伸功用受限在15°内，踝关节屈伸活动受限在5°以内。
有效：骨折对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短减少于2cm，成角在5°～10°，膝关节活动受限在30°～45°以内。踝关节屈伸受限在10°～15°以内。
无效：骨折对位对线差或不愈合，患肢短缩3cm以上，成角大于10°，膝关节活动受限在45°以上，踝关节伸屈活动受限在15°以上，伤肢不能负重。
（二）评价方法：
胫骨骨折疗效评定系统（Edwards）
| 内容 好 可 差 |
| 1.疼痛 很少或没有 轻度 严重 2.工作能力 正常 = 困难或不能做重 明显下降，只能做体力劳动较轻的坐位工作 3.跛行 无 剧烈活动时或后轻度 持续 4.运动能力 正常 能力下降 只能短途行走 5.膝关节活动 稳定，能完全伸直 稳定，能完全伸直 不能完全伸直 屈曲角度丧失＜20o 屈曲角度至少达到90o 屈曲角度小于90o 6.踝关节活动 背伸角度丧失＜10o 背伸角度>90o 背伸角度＜90o 跖屈角度丧失＜10o 跖屈角度丧失＜30o 跖屈角度丧失>30o 7.足活动 旋前和旋后减少 中度减少 重度减少，小于25% 8.下肢肿胀 轻微，只在活动后有 轻微 持续 效果差包括： 截肢 伴有多发窦道的骨髓炎 假关节 |
一、诊断
（一）疾病诊断
参照《临床诊疗指南-骨科分册》（中华医学会编著.人民卫生出版社.2009年）。
（1）有突然弯腰扭伤、长期慢性劳损或腰部受凉史。
（2）多见于从事体力劳动的青壮年。
（3）一侧或双侧慢性腰痛，晨起或弯腰疼痛加重，久坐直起困难，有时可向下肢放射至膝部。
（4）第三腰椎横突处压痛明显，并可触及条索状硬结。
（二）证候诊断
1．血瘀气滞证：腰痛如刺，痛处固定，拒按，腰肌板硬，转摇不能，动则痛甚。舌质暗红，脉弦紧。
2．风寒阻络证：腰部冷痛，转侧俯仰不利，腰肌硬实，遇寒痛增，得温痛缓。舌质淡苔白滑，脉沉紧。
3．湿热痹阻证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或阴雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴。小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。
4．肝肾亏虚证：腰痛日久，酸软无力，遇劳更甚，卧则减轻，腰肌萎软，喜按喜揉。偏阳虚者面色无华，手足不温，舌质淡，脉沉细；偏阴虚者面色潮红，手足心热，舌质红少苔，脉弦细数。
二、治疗方案
（一）推拿治疗
1．治则：舒筋通络，松解粘连，活血止痛。
2．取穴：肾俞、志室、阿是穴、委中、五枢、维道、冲门穴等。
3．手法：按法、扌衮 法、揉法、点拨法、腰椎整复法及腰部被动活动。
4．操作步骤：
（1）扌衮揉放松腰脊法：患者俯卧位，先用按法、揉法或扌衮 法在患处周围及腰部疼痛部位施术，手法施力由轻到重。对急性发作，不能忍受按压者可直接施用点按、点拨法。
（2）点拨穴位通经法：用拇指在肾俞、志室、委中等穴施用点按、点拨法，以疏通经脉，达到止痛之目的。
（3）腰部点拨解痉法：用拇指在腰部软组织痉挛处施以点按、点拨法，可在第三腰椎横突端部及阿是穴处进行点拨，以缓解肌肉痉挛、松解粘连。
（4） 屈髋屈膝牵拉法：患者仰卧位，用双手扶住膝部做屈膝屈髋被动活动3～5次。
（5）髂前点拨理筋法：患者仰卧位，用四指并排点拨髂前、腹股沟处的髂腰肌，点按五枢、维道穴及冲门穴。
（二）针灸治疗
选用第三腰椎横突端或横突下，深度为6～8cm，行提插捻转手法1～2分钟，然后向一个方向大幅度捻转至滞针为度，再以电针治疗仪作电疗刺激，配穴人中（平补平泻），命门（补），委中（双、 泻、放血），太溪（双补）等，主穴配穴均每10分钟行手法1次，并留针40分钟，每天1次，7天为一疗程。
（三）辨证选择口服中药汤剂或中成药
1．血瘀气滞证
治法：活血化瘀，舒筋理气。
推荐方药：活血祛痛汤加减。丹参 赤芍、当归、川芎、茯苓、肉桂、元胡、香附、地龙、川断、狗脊、桑寄生、黄芪、甘草等。
中成药：活血化瘀类。
2．风寒阻络证
治法：祛风散寒，通络止痛
推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、地黄等。
中成药：祛风散寒类。
3．湿热痹阻证
治法：清热化湿，宣通经络。
推荐方药：四妙丸加减。苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁等。
中成药：清热化湿类
4．肝肾亏虚证
治法：补益肝肾，强筋壮骨。
推荐方药：六味地黄丸或金匮肾气丸加减。熟地、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、山药、泽泻、炙甘草、大枣等。
中成药：补益肝肾类。
（四）运动疗法
1．“五点式”、“三点式”：仰卧位把头部、双肘及双足跟作为支撑点，使劲向上挺腰抬臀，腰背肌功能加强后可改用头部及双足跟三点作为支撑的三点式锻炼方法。锻炼应循序渐进，逐渐增加，避免疲劳。
2．“飞燕式”：患者俯卧，头转向一侧。动作：①两腿交替向后做过伸动作②两腿同时做过伸动作③两腿不动，上身躯体向后背伸④上身与两腿同时背伸⑤还原，每个动作重复10～20次。
（五）封闭、针刀治疗
1．封闭
根据病证辨证选穴和经络触诊检查出阳性反应的穴位进行注射。也可寻找准确的压痛点后，进行痛点注射。常用的封闭部位有阿是穴、腰椎夹脊穴等。常用的药物有丹参注射液、当归注射液、以及利多卡因、泼尼松等。每次选1—2穴，休息一周后1次，1～2次为1疗程。
2．针刀
患者取俯卧位，腹部垫高枕暴露腰背部皮肤。定点：平腰3棘、4棘突间隙，旁开约四横指，即在骶棘肌外侧缘，重按时压痛明显，并可触及一硬结，即为腰三横突尖部，用龙胆紫定点标记。操作：定点局部常规消毒，铺无菌洞巾，取3号针刀，刀口线与人体纵轴线平行，针体与人体矢状面成45度角向内缓缓刺入，刀口接触的骨面即为腰三横突背面，将刀口渐移至横突尖部，在横突尖部上缘、外缘、下缘行半圆形切开（注意刀口不离骨面），再在横突背面行横行剥离，觉针下松动即出针，按压针孔片刻，敷创口贴。休息一周后进行下一次治疗，1～2次为1疗程。
（六）其他疗法
可采用敷贴、熏蒸、红外线照射、中药离子导入、电脑中频、电磁疗法等。
（七）护理调摄
1．疼痛较剧烈患者应绝对卧硬板床休息1周，减轻腰部负担，避免久坐，避免过度劳累，尽量避免弯腰提重物。
2．受凉是腰三横突综合征的重要诱因，注意保暖，防止受凉。
3．加强腰背肌功能锻炼，注意持之以恒。
4．建立良好的生活方式，生活要有规律，发病期间多卧床休息，注意保暖，保持心情愉快。
5．鼓励患者树立战胜疾病的决心。本病病程长，恢复慢，患者应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。
三、疗效评价
（一）评价标准
治疗前后症状积分下降百分率计算公式：[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。
临床控制：减少大于或等于90%；
显效：大于或等于70%，小于90%；
有效：大于或等于30%，小于70%；
无效：减少小于30%。
（二）评价方法
采用疼痛视觉模拟评分法（Visual analogue scales，VAS）。VAS调查采用一条长10cm的直线，两端分别表示“无痛”和“无法忍受的剧烈疼痛”，被测试者根据自身疼痛情况，在该直线上做相应标记，距“无痛”端的距离即表示疼痛的强度。
基本的方法是使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据患者标出的位置为其评出分数，临床评定以“0～2”分为“优”，“3～5”分为“良”，“6～8”为“可”，大于“8”分为“差”。临床治疗前后使用同样的方法即可较为客观的做出评分，并对疼痛治疗的效果进行较为客观的评价。
踝关节扭伤中医诊疗方案（试行）
一、诊断
（一）疾病诊断
参照国家中医药管理局《中医骨伤科病证诊断疗效标准》（ZY/T 001.9-94）和《临床骨伤科学》（孙树椿、孙之镐主编，人民卫生出版社，2006年）所述诊断标准进行诊断。
1．有明显的踝关节扭伤史；
2．伤后踝部疼痛、肿胀、活动障碍；
3．可有明显的皮下瘀斑或皮肤青紫；
4．患者呈跛行步态；
5．内翻损伤者外踝前下方压痛明显，内翻应力实验阳性；
6．外翻损伤者内踝前下方压痛明显，外翻应力实验阳性；
7．X线片：踝关节无骨折及明显脱位；内、外踝处可有小骨片撕脱。必要时须加照应力位X片，观察踝穴的对称性或行踝关节造影（可在血肿麻醉下进行）；
8．若经临床检查和X线片检查高度怀疑踝关节韧带损伤，为了解损伤的程度，患者经济允许可行踝关节MRI检查。
（二）疾病分类：
结合中医骨伤理论、外伤机制和临床四诊表现，可分为：
1．内翻损伤：此型临床最多见，这是与踝关节的解剖特点有关。维持踝关节内侧稳定的三角韧带远比维持踝关节外侧稳定的跟腓韧带、距腓前韧带、距腓后韧带结实的多，而且外踝要比内踝长1~2cm。受伤时踝关节极度内翻，踝关节外侧疼痛、肿胀、皮下青紫，外踝前缘、下缘压痛明显，踝关节活动受限，X线片有时可见到外踝尖处有小骨片撕脱。
2．外翻损伤：踝关节极度外翻位损伤，踝关节内侧处疼痛、肿胀、皮下青紫，内踝周围压痛明显，踝关节活动受限，X线片踝关节多无异常，有时需要加照外翻应力位片。
（三）证候诊断
1．血瘀气滞证：损伤早期，踝关节疼痛，活动时加剧，局部明显肿胀及皮下瘀斑，关节活动受限。舌红边瘀点，脉弦。
2．筋脉失养证：损伤后期，关节持续隐痛，轻度肿胀，或可触及硬结，步行欠力。舌淡，苔白，脉弦细。
二、治疗方案
（一）外治法
1．手法治疗
采用踝关节筋伤手法，以“轻、巧、柔、和”为原则，以外踝扭伤为例，患者侧位或侧卧位，伤肢在上，助手握住伤肢小腿下端。医者双手握住踝部下方，双手拇指按在伤处。医者与助手在相对拨伸下摇晃踝部数次，同时拇指在伤处揉捻，在拨伸下内翻踝部后再外翻，同时拇指在伤处戳按。
恢复期或陈旧性踝关节扭伤者，手法宜重，特别是血肿机化，产生粘连，踝关节功能受损的患者，则可施以牵引摇摆，摇晃屈伸等法，以解除粘连，恢复其功能。
2．固定治疗
损伤早期或理筋手法之后，可将踝关节固定于损伤韧带的松弛位置。若为韧带断裂者，可用石膏管型固定，内侧断裂固定于内翻位，外侧断裂固定于外翻位，6周后解除固定下地活动。并坚持腓骨肌锻炼，垫高鞋底的外侧缘。
若为韧带的撕裂伤者可局部外敷七厘散药膏或金黄膏，外用自粘性绷带或特殊塑料夹板固定。外翻损伤固定于内翻位，内翻损伤固定于外翻位，一般可固定2 4周。
3．练功治疗
外固定之后，应尽早练习跖趾关节屈伸活动，进而可做踝关节背屈、跖屈活动。肿胀消退后，可指导做踝关节的内翻、外翻的功能活动，以防止韧带粘连，增强韧带的力量。
4．中药外用
损伤早、中期外固定后踝关节仍有肿胀、疼痛为主者，治以活血化瘀、消肿止痛。可用下列中药熥洗患处。
推荐方药及参考剂量：桃仁、红花、生地、木通、五加皮、路路通、大黄、蒲黄（包）、当归、羌活、独活等加减。
损伤后期踝关节持续隐痛，轻度肿胀为主，治以活血壮筋、止痛消肿。可用下列中药熥洗患处。
推荐方药及参考剂量：苏木、大黄、红花、自然铜、黄柏、苍术、伸筋草、透骨草、制乳没、川乌、草乌等药物加减应用。
5．其他外治法
（1）局部红外线、激光、中药湿包裹等物理治疗
（2）踝部损伤的中后期，关节仍疼痛，压痛较局限者，可选用倍他米松片（得宝松）或醋酸强的松龙12.5mg加1%普鲁卡因2ml作痛点局部封闭，可每周注射1 2次。
（3）小针刀治疗
小针刀疗法是以中医针刺疗法和医学理论为基础，与现代外科有限手术和软组织松解理论相结合而形成的一种新的治疗方法。治疗踝关节扭伤后期粘连有较好的疗效。选择痛点或软组织条索处，1%盐酸利多卡因局部麻醉，用针刀局部进行粘连带的松解，刀法有：切、割、推、拨、针刺等。
（4）手术治疗：陈旧性或反复损伤致踝关节外侧不稳或继发半脱位，功能明显障碍者，可行外侧韧带再造术，多选用腓骨短肌腱代替断裂的外侧韧带。陈旧性损伤内侧三角韧带韧带断裂者，可切开进行韧带修补术，术后均采用石膏外固定6周。
（二）辨证选择口服中药汤剂或中成药
1．血瘀气滞证
治法：活血祛瘀，消肿止痛。
推荐方药：七厘散或桃红四物汤加味。桃仁、红花、当归、生地、白芍、川芎等。
中成药：跌打丸、接骨七厘片等。
2．筋脉失养证
治法：滋补肝肾，养血壮筋。
推荐方药：补肾壮筋汤或壮筋养血汤加减。熟地黄、当归、牛膝、山茱萸、茯苓、续断、杜仲、白药、青皮、五加皮等。
中成药：左归丸、右归丸等。
（三）护理
1．注意观察固定后的足趾端血运。
2．即是调整石膏或自粘性绷带的松紧度。
3．指导患者进行足踝部肌肉训练。
4．根据病情需要采用足底应力分布测试技术协助治疗和护理。
三、疗效评价
（一）评价标准
根据《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社1994）中的踝关节扭伤疗效标准分为治愈、好转、未愈。
治愈：踝关节肿痛消失，关节稳定，踝关节活动功能正常。
好转：踝关节疼痛减轻，轻度肿胀或皮下瘀斑，关节欠稳，步行欠力，酸痛。
未愈：踝关节疼痛无改善，关节不稳定，活动受限。
（二）评价方法
根据患者主诉、临床体征及X线表现进行综合判定。患者疼痛主诉判定采用疼痛标尺法。临床症状、体征采用分级量化标准法（见下）进行判定。X线踝穴宽度测量采用与健侧对比测量法进行。
分级量化标准：
| 症状 | 轻 | 中 | 重 |
| 疼痛 | 轻度疼痛，时作时止 | 疼痛可忍，时常发作 | 疼痛难忍，持续不止 |
| 压痛 | 重压时疼痛 | 中等力度按压时疼痛 | 轻度按压即感疼痛 |
| 肿胀（与健侧对比） | 轻度肿胀，中心高度＜0.5cm | 中度肿胀，中心高度约0.5～1cm | 重度肿胀，中心高度＞1cm |
| 功能障碍 | 受伤部位功能轻度受限，可从事正常活动 | 受伤部位功能中度受限，生活可自理，但不能从事劳动 | 活动功能丧失，生活不能自理 |
| 瘀斑（分割标尺法） | 瘀斑面积＜4cm2 | 瘀斑面积4-16 cm2 | 瘀斑面积＞16 cm2 |
一、诊断
（一）疾病诊断
参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
1．多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
2．常发于青壮年。
3．腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
4．脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
5．下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。
6．X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
（二）疾病分期
1．急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
2．缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3．康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
（三）证候诊断
1．血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。
2．寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
3．湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。
4．肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。
二、治疗方案
（一）手法治疗
1．松解手法，包括点法、压法、摇法、滾法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。
2．整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。
（1）俯卧拔伸法：术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可做1～2次。
（2）斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，腱侧下肢伸直。术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3°～5°，可听到“咔嗒”声响，一般表示复位成功。注意切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。
（3）牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结合两助手牵引力，增加按压的力量。
（4）腰椎旋转扳法：患者坐位，腰部放松。以右侧为患侧为例：助手固定患者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方，右手从患者右侧腋下穿过，向上从项后按压住患者左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最大限度后，再向右侧旋转至一定限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同时上抬。上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转到最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声响。
3．其他特色手法治疗：可根据各自的治疗体会使用一些相关手法，如麻醉下大推拿等。
4．手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：
（1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗；
（2）体质较弱，或者孕妇等；
（3）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；
（4）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。
（二） 辨证用药
1．辨证选择口服中药汤剂或中成药
（1） 血瘀气滞证
治法：行气活血，祛瘀止痛。
推荐方药：身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。
中成药：七厘胶囊、腰痹通胶囊等。
（2）寒湿痹阻证
治法：温经散寒，祛湿通络。
推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。
中成药：小活络丹等
（3）湿热痹阻证
治法：清利湿热，通络止痛。
推荐方药：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。
中成药：二妙散等
（4）肝肾亏虚证
治法：补益肝肾，通络止痛。
阳虚证推荐方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。
阴虚证推荐方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。
中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。
2．中药辨证外治：
中药离子导入：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，用离子导入的方式，深透入腰部。每日一日，每次15—20分钟。
中药贴敷：急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药；缓解期及康复期用狗皮膏及其他温经通络的膏药。每日一贴。
中药熏洗：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，先以热气熏蒸患处，待水温适度时再用药水浸洗患处。每日一次，每次15—20分钟。
（三）牵引疗法：
电动牵引：采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/5—1/4左右，每天一次，每次10～-20分钟，适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。
其他牵引：三维多功能牵引床牵引等。
（四）针灸疗法
（1）主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。急性期以每日针1次，以泻法为主；缓解期及康复期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者四型辨证取穴。
（2）腹针及平衡针治疗，根据急性期、缓解期、康复期辨证取穴。
（3）灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。
（五）物理治疗
蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。
（六） 运动疗法
运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：
1．游泳疗法：可每日游泳20—30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。
2．仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90°，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复10—20次。
3．“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作；①两腿交替向后做过伸动作②两腿同时做过伸动作③两腿不动，上身躯体向后背伸④上身与两腿同时背伸⑤还原，每个动作重复10～20次。
（七）其他治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。（如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等）
（八）手术治疗：如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并出现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活工作，且保守治疗无效者，根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。
（九）护理
1．急性期的护理：
急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。
（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。
（2）配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：
①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动；
②药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；
（3）注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。
（4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。
2．缓解期及康复期的护理：
（1）指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。
（2）减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。
（3）加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。
（4）建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。
（5）病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。
三、疗效评价
（一）评价标准
参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率＝[（治疗后评分－治疗前评分）÷（满分29－治疗前评分）]×100％。
临床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；
显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50且＜75%；
有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率≥25且＜50%；
无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率＜25%。
（二）评价方法
| 评分项目 | 评分 | 结果 | ||||
| 下 腰 痛 | ||||||
| 1 | 无 | 3 | ||||
| 2 | 偶尔轻度疼痛 | 2 | ||||
| 3 | 经常轻度或偶尔严重的疼痛 | 1 | ||||
| 4 | 经常或者持续严重的疼痛 | 0 | ||||
| 腿 部 的 疼 痛 和/或者 麻 木 感 | ||||||
| 1 | 无 | 3 | ||||
| 2 | 偶尔轻度疼痛 | 2 | ||||
| 3 | 经常轻度或偶尔严重的疼痛 | 1 | ||||
| 4 | 经常或者持续严重的疼痛 | 0 | ||||
| 步 态 | ||||||
| 1 | 正常 | 3 | ||||
| 2 | 尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米 | 2 | ||||
| 3 | 由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米 | 1 | ||||
| 4 | 由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米 | 0 | ||||
| 直 腿 抬 高 试 验 | ||||||
| 1 | 阴性 | 2 | ||||
| 2 | 30～70度 | 1 | ||||
| 3 | 小于30度 | 0 | ||||
| 感 觉 障 碍 | ||||||
| 1 | 无 | 2 | ||||
| 2 | 轻度障碍（非主观） | 1 | ||||
| 3 | 明显障碍 | 0 | ||||
| 运 动 障 碍 | ||||||
| 1 | 正常（肌力5级） | 2 | ||||
| 2 | 轻度力弱（肌力4级） | 1 | ||||
| 3 | 明显力弱（肌力0～3级） | 0 | ||||
| 膀 胱 功 能 | ||||||
| 1 | 正常 | 0 | ||||
| 2 | 轻度排尿困难 | －3 | ||||
| 3 | 严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留） | －6 | ||||
| 项目 | 严重受限 | 中等受限 | 无受限 | |||
| 1 | 卧床翻身 | 0 | 1 | 2 | ||
| 2 | 站立 | 0 | 1 | 2 | ||
| 3 | 洗澡 | 0 | 1 | 2 | ||
| 4 | 弯腰 | 0 | 1 | 2 | ||
| 5 | 坐（约1小时） | 0 | 1 | 2 | ||
| 6 | 举或拿物 | 0 | 1 | 2 | ||
| 7 | 行走 | 0 | 1 | 2 | ||
| 总 分 | ||||||
一、诊断
（一）疾病诊断
参考1982年Willis的退行性腰椎滑脱症的诊断标准制定。
1．腰痛伴臀部疼痛、或和下肢疼痛、麻木。
2．X线示腰椎退行性改变（牵拉性骨刺、椎间隙狭窄、小关节增生），无峡部不连表现。
3．腰椎前后平行滑移大于2mm。
具备1、2和3即可诊断。
（二）证候诊断
1．风寒湿阻证：腰腿酸胀重着，时轻时重，拘急不舒，遇冷加重，得热痛缓。舌淡苔白滑，脉沉紧。
2．血瘀气滞证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。
3．湿热痹阻证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。
4．肝肾亏虚证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。
5．气血亏虚证：面色少华，神疲无力，腰痛不耐久坐，疼痛缠绵，下肢麻木。舌淡苔少，脉细弱。
二、治疗方案
（一）手法
1．松解类手法
（1）基本手法：腰腿部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松腰骶部部的肌肉，时间可持续3～5分钟。
（2）腰部牵引法：患者俯卧位，两手紧抓床头，术者位于床尾，两手分别握住其两下肢的踝部，沿纵轴方向进行对抗牵引。
（3）腰部屈曲滚拉法：患者仰卧位，两髋膝屈曲，使膝尽量靠近腹部。术者一手扶两膝部，一手扶两踝部，使腰部过度屈曲，再将双下肢用力牵拉伸直。
2．整复类手法
（1）坐姿定位旋转复位法：（首都医学发展科研基金项目.课题号：2002-Ⅲ-09）第1步：晃腰推拿。患者俯卧，全身放松，医生双手置脊柱两旁，骶棘肌表面，由表及里，由浅入深，有节奏地推揉骶棘肌，同时使腰段脊柱左右晃动。第二步：定位旋转扳法：患者坐于特制的治疗椅（见图1）上，腰部放松，固定患者的双下肢，术者一手顶住滑脱腰椎的棘突，另一手从患者健侧的腋下穿过，按住对侧的颈肩部，先令患者慢慢作脊柱前屈，当前屈至拇指下感到棘突间隙张开时，在此幅度稳住；嘱患者向健侧作最大幅度的旋转；同时按住颈肩部的手屈曲旋转患者腰部，此时常能听到“咔嗒”声，术者按住棘突的拇指下也感有棘突跳动。患侧侧重复同样的手法操作。第三步：嘱患者俯卧于诊床上，应用推、揉、滚、拿等放松手法放松患侧腰部及患肢。施术完毕。
图1 腰椎坐姿旋转治疗椅
（2）腰椎斜扳法：第一步，晃腰推拿。患者俯卧，全身放松，医生双手置脊柱两旁，骶棘肌表面，由表及里，由浅入深，有节奏地推揉骶棘肌，同时使腰段脊柱左右晃动。第二步，让患者侧卧位，健肢在上，患肢伸直，健肢屈髋屈膝，术者一肘部按于肩前，一肘部按于健侧臀部，两肘向相反方向用力，当腰部有绞锁感时两肘突然用力，可听到“咔嚓”响声，然后让患者健肢在下，患肢在上，侧卧位，再次重复上述手法，术毕。
（3）抱膝滚腰法：让患者仰卧于治疗床上，屈膝屈髋，双手抱膝。术者一手抱膝一手抱臀部，将患者下肢抱起，膝盖紧贴胸部，做腰部前屈翻滚运动。每次10～20分钟，每天1次。
（二）针灸疗法
1．针刺法：根据中医证型辨证取穴，可选用体针、运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针、等特色针刺疗法。
2．灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。
（三）牵引疗法
1．腰椎水平牵引：患者平卧于电动牵引床上，固定带绕腋下固定双上肢，骨盆固定带固定骨盆后打开电动牵引开关，启动牵引。牵引力量一般为患者体重的1/2，牵引时间为每次20分钟，每日一次，2周为一疗程。
2．腰椎屈曲位牵引：患者仰卧于四维牵引床上，将双下肢牵引带束于膝踝部，调整牵引床，使床尾升高，双下肢缓慢逐渐升起。角度以下肢伸直与躯干呈60～90度角为标准。牵引时间为每次20分钟，牵引力为患者体重的1/2，每日一次，2周为一疗程。
（四）其他外治疗法：如敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入法均可应用于此病，部位选择于腰部、臀部、下肢的阿是穴或有筋节的部位。药物敷贴、熏蒸疗法、涂擦、膏摩、中药离子导入法可以每日一次，每次20分钟～30分钟，2周为一疗程，每次治疗结束后应用温热水将局部擦洗干净；刮痧、拔罐疗法可以隔日一次，或者每日选择不同的部位施术10次为一疗程。针刀疗法、封闭疗法适应于有明确固定压痛部位的退行性腰椎滑脱症者，此疼痛部位即是针刀、封闭疗法的施术部位，每周一次，三次为一疗程。
（五）辨证选择口服中药汤剂或中成药
1．风寒湿阻证
治法：祛风散寒，祛湿通络。
推荐方药：肾着汤加减。干姜、茯苓、白术、甘草等。
推荐中成药：可选择祛风散寒，祛湿通络类中成药。
2．血瘀气滞证
治法：活血行气，通络止痛。
推荐方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。
推荐中成药：可选择活血行气通络止痛类中成药。
3．湿热痹阻证
治法：清热去湿，通络止痛。
推荐方药：四妙散加减。苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁等。
推荐中成药：可选择清热去湿通络止痛类中药。
4．肝肾亏虚证
治法：补益肝肾，通络止痛。
推荐方药：肾气丸加减。熟地黄、淮山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。
推荐中成药：可选择补益肝肾类中成药。
5．气血亏虚证
治法：益气养血，温经通痹。
推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。
推荐中成药：可选择益气养血温经通痹类中成药。
（六）物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等，可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等。
（七）运动疗法
1．腰椎功能训练：以腰部伸肌、腹肌训练为主要目的的各类操，例如飞燕、仰卧起坐、屈髋抱膝滚床法等。
2．康复训练：运用神经肌肉反馈重建（Neurac）技术加强腰椎稳定性；运用腰椎检测与训练系统（MCU）对腰椎运动进行训练。
（八）手术疗法：神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取椎板减压植骨融合内固定，椎管成形术等。
（九）根据病情需要，选择应用脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。
（十）固定疗法
适应症：退行性腰椎滑脱症。
固定时间：间断固定，卧床休息时摘除，下地后固定。固定时间最长3个月。
固定器具：型号合适的腰围或支具。
（十一）护理
1.耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。
2.疼痛严重者应卧床休息，症状减轻适当进行一些活动。
3.病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。
4.饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。
三、疗效评价
（一）评价标准
临床控制：治疗后症状体征消失，腰椎活动正常，治疗后症状积分0～1分，疗效指数>90%。
显效：治疗后症状体征基本消失，腰椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数>70%≤90%。
有效：治疗后症状体征有所改善，腰椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数>30％≤70%。
无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30％。
疗效指数＝（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100％。
（二）评价方法
改良JOA下腰痛治疗效果评价标准 满分29分
1．主观症状（9分）A～3分、B～2分、C～1分、D～0分
（1）下腰痛
A、无任何疼痛 B、偶尔轻微疼痛
C、频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛 D、频发或持续的严重疼痛
（2）肢体疼痛或麻木
A、无任何疼痛 B、偶尔的轻微症状
C、频发的轻微症状或偶发严重症状 D、频发或持续的严重症状
（3）步态
A、正常 B、虽有症状，也可步行超过500米
C、步行小于500米，即出现腿痛，刺痛，无力
D、步行小于100米，即出现腿痛，刺痛，无力
2．临床体征（6分）A～2分、B～1分、C～0分
（1）直腿抬高试验（包括加强实验）
A、正常 B、30度—70度 C、＜30度
（2）感觉障碍
A、无 B、轻度异常（主观感觉不到） C、明显异常
（3）运动障碍 A、正常（肌力5级） B、轻度无力（肌力4级）
C、明显无力（肌力0～3级）
3．日常活动受限度（14分）A～正常2分、B～轻度受限1分、C～明显受限0分
（1）平卧翻身；（2）站立；（3）洗漱；（4）前屈；（5）坐1h；（6）举重物；（7）行走
VAS评价法疼痛程度
疼痛程度
| 标尺长度（cm） | 分值（分） | 疼痛程度 | 疼痛表现 |
| 0 | 0 | 无 | 无任何疼痛感觉 |
| 1～3 | 1 | 轻度 | 不影响工作、生活 |
| 4～6 | 2 | 中度 | 影响工作，不影响生活 |
| 7～9 | 3 | 重度 | 影响工作及生活 |
| 10 | 4 | 极重度 | 疼痛剧烈，无法忍受 |
| 0cm | 1cm | 2cm | 3cm | 4cm | 5cm | 6cm | 7cm | 8cm | 9cm | 10cm |
股骨颈骨折中医诊疗方案（试行）
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》第二版（董福慧，朱云龙主编，人民卫生出版社，2002年）中股骨颈骨折诊断标准。
（1）有明显受伤史。
（2）髋部疼痛、肿胀，不敢站立和行走。腹股沟中点下方附近压痛，足跟部和大粗隆部叩击痛。有移位骨折时，患肢缩短，呈外旋、外展、屈髋、屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移。
（3）髋关节正侧位X片可明确骨折部位、类型和移位情况。
2．西医诊断：参照《外科学》第6版 （吴在德 吴肇汉主编，人民卫生出版社，2003年）和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》（孙传兴主编，人民军医出版社，1987年）
（1）有摔倒受伤历史。
（2）伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。患肢出现外旋、短缩畸形。
（3）X线片显示：股骨颈部出现骨折线。（如早期X线片阴性，而临床怀疑骨折可能，应卧床休息，穿防旋转鞋制动，2～3周后再次摄片以排除骨折。或者当即行MR或CT检查以明确诊断。）
（二）疾病分期
根据病程，可分为早期、中期、后期三期。
1．早期：伤后2周内。症见髋部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。证属血瘀气滞。
2．中期：伤后2～4周。症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。证属营血不调。
3．后期：伤后4周以上。髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未能负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。证属肝肾气血亏虚。
（三）分型
1．按骨折线部位分型：
（1）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉发出的营养血管支损伤，中断了股骨头的血液供应，仅有供血量很少的股骨头小凹动脉供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。
（2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，多有一三角骨块与股骨头相连。骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤，导致股骨头供血不足，发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。
（3）股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。
2．按骨折移位程度分型（Garden分型法）
Garden于1961年提出这一分型方法，是目前国内外学者常用的分型方法。
Garden按骨折移位的程度分为四类。
Ⅰ型 为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾。
Ⅱ型 完全骨折没有发生移位。
Ⅲ型 完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。
Ⅳ型 完全骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋。
二、治疗方案
（一）闭合复位内固定法
1．骨牵引逐步复位
对于有移位的股骨颈骨折，临床常采用股骨髁或胫骨结节骨牵引3～7日，使骨折复位后再行内固定。牵引重量维持在体重的1/10左右即可。牵引2～3天后，要床边摄片，以观察牵引重量是否需要调整。作为手术前常规治疗方法，骨牵引治疗可使骨折复位，减轻病人痛苦。临床有时也可以行皮肤牵引，但应注意皮肤的保护和合适的牵引重量。
2．牵引床快速牵引复位
作为内固定前的常规复位方法。麻醉后，患者仰卧于多功能骨科牵引手术床，会阴部顶一立柱，双足固定于牵引架上，双下肢伸直，固定患肢于外展30°，外旋15°位，牵引复位，牵引患肢至双下肢等长，然后再使患肢内旋15°。C形臂或G形臂X光机观察骨折复位情况。使骨折对位对线尽量达解剖复位。复位质量多采用Garden指数来衡量。在正位片上，股骨头内侧承重骨小梁的中心轴线与股骨干内侧皮质呈160°～170°角，如果小于160°则表示有髋内翻，大于180°则表示有髋外翻。侧位片上股骨头与股骨颈轴线呈180°角，正常的指数变动应在20°之内。多数骨折均可用此法达到满意复位。
3．闭合复位空心钉加压内固定
C形臂或G形臂X光机透视髋部正侧位证实复位满意后，常规消毒铺巾，选取直径2.5mm导针于大粗隆下4cm处经皮将导针沿股骨颈下缘皮质钻入，尖端位于股骨头软骨下3～5mm。分别于大粗隆下3cm和2cm处经皮沿股骨颈中线和股骨颈上缘骨皮质将导针钻入，使3枚导针在侧位尽量散开，在股骨颈内呈多平面三角形分布（不必使三针在骨折面上呈严格的品字形）。沿导针分别做长0.5cm皮肤切口，分离导针周围组织达骨膜，分别测量所需空心钉的长度。扩孔后，选择长度合适的空心钉拧入。空心钉螺纹均要超过骨折线以远，尖端位于股骨头软骨下3～5mm，空心钉尾部使用垫圈，以增强骨折端的加压作用。拔出导针，透视三枚空心钉固定可靠后，缝合切口。
（二）辨证选择口服中药汤剂或中成药
按照骨折三期辨证治疗。
1．骨折早期：
治法：活血化瘀，消肿止痛。
推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、枳壳、香附、延胡索等。
中成药：应用活血化瘀、消肿止痛类中成药。
2．骨折中期：
治法：和营止痛，接骨续筋。
推荐方药：舒筋活血汤加减。羌活、防风、荆芥、独活、当归、续断、青皮、牛膝、五加皮、杜仲、红花、枳壳等。
中成药：应用和营止痛、接骨续筋类中成药。
3．骨折后期：
治法：补益肝肾，强壮筋骨。
推荐方药：壮筋养血汤加减。当归、川芎、白芷、续断、红花、生地、牛膝、牡丹皮、杜仲等。
中成药：应用补益肝肾、强壮筋骨类中成药。
（三）其他疗法：
根据病情需要和临床实际，选择局部外用中药制剂、单纯牵引治疗方法、超髋夹板外固定结合防外旋鞋固定法、骨折愈合治疗仪治疗、高压氧治疗等治疗方法。
3．原发疾病治疗：积极治疗原发疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等。
（四）护理
1．情志护理
股骨颈骨折多属突发性损伤，伤及筋骨，以致血瘀气滞，导致不同程度的肿痛和功能障碍。患者表现出焦虑、急躁及对疾病预后惊恐的心理。因此护理人员应在详细了解病情、争取合理治疗措施的同时，加强心理护理，给予患者耐心细致的安慰和解释，解除患者的恐惧心理，帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施，以配合治疗。
2．生命体征的观察
股骨颈骨折患者多为老年人，常合并高血压、糖尿病、冠心病等，病情易发生变化，故入院后应严密观察病情，及时监测体温、脉搏、呼吸和血压，并做好详细记录，以防止合并症加重。
3．体位护理
术后患肢保持外展中立位。术后24小时内可允许半坐或坐位，术后第2天行患肢肌肉收缩锻炼，1个月后扶双拐不负重行走，然后根据骨折愈合情况决定负重时间。3个月内做到不侧卧，不做盘腿动作。为防止患者发生压疮，需定时做好皮肤护理，以促进局部血液循环。
4．饮食护理
早期饮食护理：患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘，此时饮食宜清淡，应以易消化的饮食或半流质为主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要口服润肠通便煎剂或灌肠。
中后期饮食护理：患者食欲增加，骨折修复，机体消耗较大，饮食应以营养和钙质丰富的食物为主，按照健脾和胃，补益肝肾，强筋壮骨之原则来调理饮食。
5．并发症的护理
腹胀便秘：每日做腹部按摩，自右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时间为20～30分钟，每日3次，可预防腹胀便秘。如出现上述症状，可采用腹部热敷、饮食疗法，或根据患者年龄体质不同采用相应针刺疗法，以理气消胀，促进排便。
尿闭：由于部分患者不习惯卧位，常造成小便困难，甚至尿潴留。可进行腹部热敷，用流水诱导排尿，同时做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，配合按摩石门穴、关元穴、中极穴1000下左右，针灸疗法取三阴交、委中，针后加灸效果更好。以上处理均无效者予以导尿，但尿管留置时间不宜超过3天，以免发生泌尿系感染。
6．功能锻炼
功能锻炼能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接、减少下肢静脉血栓发生的作用。因此要指导患者进行合理的功能锻炼。指导患者足踝背伸跖屈运动、股四头肌等长收缩运动、抬臀运动及双上肢功能锻炼。护理人员每日观察并指导患者练功，嘱患者锻炼时勿急躁，要循序渐进、持之以恒，才有利于早日康复。
三、疗效评价
（一）评价标准
采用Nagi股骨颈骨折疗效评价标准
| 临床 | 放射 | ||||||
| 分级 | 疼痛 | 短缩 | 活动度 | 步行能力 | 缺血坏死 | 不愈合 | 髋内翻 |
| 优 | 无 | ＜1cm | 正常 | 正常 | 无 | 无 | 无 |
| 良 | 无 | 1～2cm | 旋转/屈曲 受限15° | 正常 | 无或修复 | 无 | ＜10° |
| 可 | 间歇 | 2～3cm | 旋转＜50% 屈曲只能90° | 不用辅助 可走1km | 缺血坏死 无塌陷征象 | 无 | 10°～20° |
| 差 | 持续 | ＞3cm | 明显受限 | 不用辅助 不能行走 | 缺血坏死 有塌陷 | 有 | ＞20° |
1．于术后1个月，术后3个月、术后6个月随访时行X线检查，分别观察骨折愈合情况、股骨头有无坏死。
2．于术后3个月、术后6个月，根据Nagi股骨颈骨折疗效评价标准进行评价。
3．最后由医生统计评价。
髌骨软化症中医诊疗方案（试行）
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）进行诊断。
（1）外伤史或劳损病史。
（2）多见于中青年人。
（3）上下楼梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重，髌下脂肪垫压痛阳性，髌骨研磨试验阳性，或有“软腿”或“假交锁征”现象。
（4）X线摄片检查：可见密度增高的软骨骨质硬化影。
2．西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）中诊断标准进行诊断。
（1）临床表现：
膝关节有弥漫性不适感、膝关节酸痛无力，以膝前疼痛为主，轻重不一，一般平地走路症状不明显，逐渐出现上或下楼疼痛，疼痛弧在膝关节屈伸30度～90度之间；长时间屈膝或下蹲引起膝前疼，表现为膝前持续性疼痛，活动后疲惫不堪，剧烈运动后疼痛更加严重，休息后症状减轻或消失，气候变化可加重病情；有些患者表现膝关节“假交锁”、“打软腿”现象。
（2）体征：可有髌骨缘压痛，推动髌骨有摩擦或伴有疼痛，髌骨研磨试验阳性，关节积液，股四头肌萎缩。
（3）影像学检查：X线片（髌骨30度轴位）：可检查髌骨形态、位置、髌股关节吻合情况。早期髌骨有轻度倾斜，中、后期可见髌、股关节面密度不均、表面粗糙、软骨下囊性改变、骨质硬化、缺损，晚期可见关节间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘骨质增生。
（4）实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。
（二）证候诊断
1．血瘀气滞证：有膝关节过度活动或外伤史，膝前疼痛，痛有定处或拒按，上下楼、半蹲痛加重，舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。
2．风寒湿痹证：有受寒湿史，关节发凉，冷痛或肿胀，膝前酸重沉着，疼痛缠绵，活动不利，阴雨寒湿天气加重，上下楼、半蹲痛，舌淡苔白滑，脉沉紧。
3．风湿热痹证：患者急性发病，关节局部肿胀、痛不可触，局部皮肤发热，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。
4．肝肾亏虚证：病程日久，膝部酸痛乏力、股四头肌萎缩明显，肿胀反复发作，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，舌红少苔，脉弦细数。
二、治疗方案
（一）手法治疗
1．基本手法：轻柔手法松筋，滚、揉、捏、拿、推、拍等手法混合，配合点穴，肝肾阴虚者，主要取肝俞、委中、承山、委阳、血海等穴，血瘀痰滞型主要取肾俞、血海、膝关、承山、气海等穴，血虚寒凝者主要取委中、肾俞、承山、曲泉、阴谷等穴。时间可持续3～5分钟。
2．痛点揉药法：血竭、人工麝香、人工牛黄、珍珠、乳香、没药等ll味中药研磨成细粉末局部揉药，适应于髌骨软化症早期，膝关节疼痛，痛有定处，皮下有条索或结节者。多在治疗当天开始，一般治疗三天后疼痛缓解，一周后条索或结节消失。使用方法：一日一次，每次30min，三周为一疗程。要求手法为，“手动皮不动”（即医者掌指关节屈曲，指间关节旋转，拇指指腹与患者皮肤轻触，患处洒上展筋丹，轻而有力的做局部旋转按摩，频率约120次——180次/分，并保持患处皮肤保持相对不动，接触面积约5分硬币大小）。
3．髌周推拿手法
①揉髌法：病人仰卧位，术者旁站，揉按、提拿股四头肌远端，双手搓、挤压膝关节内外侧30次，再沿髌股关节面作水平按揉数十次，力度以患者微痛为宜。目的是通过揉髌以舒筋活血，促进气血运行，并可使髌股关节面能够较好的吻合。
①
②拨髌法：用拇指拨揉髌骨周围的压疼点20次，主要拨揉髌骨周韧带，松解肌肉韧带的粘连。提拿髌骨，以指尖拿住髌骨，并向上提升5～10次；伸屈膝关节，于最大限度时停留片刻，加做膝关节内外翻活动，增加膝关节间隙。
②
③运膝法：患者体位同前，术者一手放于患膝前方，另一手握住踝关节活动患肢，使髋膝关节分别屈曲9O度，拔伸膝关节1～2min；研磨、提拿、揉按下肢后侧肌肉然后再作伸髋伸膝活动，幅度缓慢增加，反复屈伸数次即可。目的是舒筋活血，以达到膝关节最大屈伸活动。
③
4．回旋屈伸手法
详细操作步骤：基本手法同前。
四点穴位回旋手法：双手拇指、食指分别点压血海、梁丘、犊鼻、内膝穴位，缓慢用力，至关节内及周围产生酸、沉、胀感，持续30秒；然后以髌骨中心为旋转点，在人体冠状面顺时针和逆时针方向往返旋转髌骨，频率为60～80次/分钟，持续5分钟；2屈伸手法：医者将患者小腿夹在双腿之间，助手相对拔伸，医者双拇指在上，按内外膝眼，余四指在下，合掌拿住膝关节，使关节在拔伸下尽量屈伸，同法反复6～8次。
（二）针刀治疗
针刀松解治疗：适用于髌骨外侧疼痛为主，上下楼痛重，病变主要集中于髌骨关节者。X线表现为髌骨向外侧倾斜，Q角大于15小于20度。关键在于松解手法适度的掌握。严格消毒并局麻后，从髌骨外缘1cm处进刀，髌骨外缘紧张及疼痛程度、压痛点决定松解范围，包括外侧支持带的外上束、外下束、横束及周围关节囊，目的是松解外侧紧张的支持带，纠正由周围筋脉挛缩或松弛不稳而致的不平衡改变，防止膝软病加重。
（三）辨证选择口服中药汤剂或中成药
1．血瘀气滞证
治法：活血化瘀，行气止痛。
推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍等。
2．风寒湿痹证
治法：祛风散寒，除湿通痹。
推荐方药：独活寄生汤加减。独活、寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽等。
中成药：独活寄生丸等。
3．风湿热痹证
治法：清热利湿，通络止痛。
推荐方药：四妙散加减。川柏、苍术、桑皮、胆星等。
中成药：四妙丸等。
4．肝肾亏虚证
治法：补益肝肾，强筋壮骨。
推荐方药：肾气丸加减。熟地黄、淮山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。
（四）针灸治疗
针灸、艾灸治疗，取穴：内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴、鹤顶。肝肾亏损者：加三阴交、太溪、肾俞、肝俞；瘀血阻滞者，加血海、膝阳关；寒湿痹阻者，加梁丘，足三里。毫针刺，每次取5～7穴，平补平泻法，每次留针20～30分钟。对关节畏寒喜暖、寒湿较重、肝肾亏虚明显者可以灸足三里、血海、气海、关元等穴，对关节肿胀明显者，可灸三阴交、阴陵泉等穴。
（五）其他外治疗法
电控式熏洗床中药熏洗，适用于膝关节肿胀明显者；中药离子导入法，适用于膝关节畏寒，僵硬明显者；膏药贴敷法，适用于局部肿痛明显者；微波治疗仪物理疗法，适用于膝关节深部疼痛明显者。
（六）护理调摄
1．耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。
2．疼痛严重者应卧床休息，症状减轻适当进行一些活动。
3．病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，使病人舒适。
4．饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。
（七）康复治疗
1．功能锻炼：
①五禽戏的鹤戏法：鹤步势，亮翅势，势，落雁势，飞翔势。口诀解说如下：自然站式，吸气时跷起左腿，两臂侧平举，扬起眉毛，鼓足气力，如鸟展翅欲飞状；呼气时，左腿回落地面，两臂回落腿侧。接着，跷右腿如法操作。如此左右交替各7次。然后坐下。屈右腿，两手抱膝下，拉腿膝近胸；稍停后两手换抱左膝下如法操作。如此左右交替亦7次。最后，两臂如鸟理翅般伸缩各7次。每日早晚各1次。
②卧位伸膝抬腿法，蹬空增力法等，每日锻炼4组，每组10～20次。
2．日常生活注意事项：减轻关节的负担。
①减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。
②避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。
③注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。
三、疗效评价
（一）评价标准
参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994年）并且结合WOMAC量表（见附件）。
治愈：膝部无疼痛，活动无不适，髌骨研磨试验阴性。治疗后疗效指数>90%。
好转：上下楼梯及半蹲时轻度疼痛，髌骨研磨试验（士）。能参加正常活动和工作或较前改善，30%﹤疗效指数≤90%。
未愈：症状无改善，“软腿”及“假交锁”情况加重，X线检查发现髌骨周围及软骨下有骨刺形成。疗效指数≤30％。
疗效指数＝（治疗前WOMAC积分－治疗WOMAC后积分）/治疗前WOMAC积分×100％。
（二）评价方法
采用国际公认的西安大略和麦马斯特大学骨关节炎指数可视化量表（WOMAC指数）进行关节指数评分判定（见附件）
附件 WOMAC问卷
| WOMAC问卷（由患者了解以下说明后自行填写） | ||||
| 患者须知 三个部分的问题将用以下格式提出。您需要在标尺上画“ ”表示疼痛程度，0表示无疼痛，5表示极度疼痛。 举例： 一、如果您把“ ”划在直线的左端（如图下所示），即表示您无疼痛感。 | ||||
0 1 2 3 4 5
二、如果您把“ ”划在直线的右端（如图下所示），即表示您极度痛感。
无疼痛感极度疼痛
三、请注意：
a）您把“ ”越向右划，即表示您感到的疼痛越强烈。
b）您把“ ”越向左划，即表示您感到的疼痛越微弱。
c）请不要把“ ”划在线的两端之外。
d）评价共5分，医生根据病人评价情况填入表内
请您在这种标尺线上标明您在过去48小时内感觉到的疼痛程度，僵硬程度，或行动障碍的程度。
当回答调查表上的问题时，请把您感觉到的、由您的 膝 （研究关节）所患关节炎引起的疼痛、僵硬和身体行动障碍的严重程度表示出来。
| 您的医生已经选择了您的研究关节，如果您确定不了哪一处才是您的研究关节，请在填写本调查表以前询问清楚。 | ||
| 项目 | WOMAC问卷（总得分： 分） | 分值 |
| 疼痛 | 在标尺上打一个“ ”作出回答 | |
| （1）在平坦的路上行走 | ||
| （2）上楼梯或下楼梯 | ||
| （3）晚上，在床上时，就是说影响您睡觉的疼痛 | ||
| （4）坐着或躺着 | ||
| （5）挺直身体站着 | ||
| 僵硬 | 在标尺上打一个“ ”作出回答 | |
| （6）您的僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重 | ||
| （7）您的僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重 | ||
| 进行日常活动的 程度 | 在标尺上打一个“ ”作出回答 | |
| （8）下楼梯 | ||
| （9）上楼梯 | ||
| （10）由坐着站起来 | ||
| （11）站着 | ||
| （12）向地面弯腰 | ||
| （13）在平坦的地面上行走 | ||
| 进行日常活动的 难度 | 在标尺上打一个“ ”作出回答 | |
| （14）进出轿车或上下公交车 | ||
| （15）出门购物 | ||
| （16）穿上您的短袜和长袜 | ||
| （17）从床上站起来 | ||
| （18）脱掉您的短袜和长袜 | ||
| （19）躺在床上 | ||
| （20）走出浴缸 | ||
| （21）坐着的时候 | ||
| （22）坐到马桶上或从马桶上站起来 | ||
| （23）做繁重的家务活问题 | ||
| （24）做轻松的家务活 |
一 诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。
（1）年龄：股骨粗隆间骨折多见于老年人，女性稍多。
（2）病史：多有外伤史。
（3）症状：髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，典型外旋、短缩畸形，可触及骨擦音，功能障碍。
（4）X线摄片检查可明确诊断及类型。
2．西医诊断：参照《实用骨科学》第三版（徐银坎、葛宝丰、胥少汀编著，人民军医出版社，2008年）。
（1）多见于老年患者。患髋直接或间接暴力外伤史。
（2）外伤后引起髋部剧烈疼痛，不能站立或行走。
（3）患髋肿胀，局部皮下淤血，下肢外旋短缩畸形明显，大粗隆部压痛明显。
（4）拍摄x光片可明确骨折及分型。
（二）骨折分型
参照《中医病证诊断疗效标准（1995年）》中华中医药学会骨科分会制定的股骨粗隆间骨折的症候分类标准。
1．顺粗隆间型：伤肢有短缩，内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆顶点开始，斜向内下方行走，达小粗隆部。
2．反粗隆间型：伤肢有短缩，外展，外旋略形，骨折线自大粗隆下方斜向内上方，达小粗隆的上方。
3．粗隆下型：骨折线经过大小粗隆的下方。
此外，尚有Evans分型，参照人民军医出版社出版《实用骨科学》第三版中介绍的Evans分型系统进行分型。
I型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。
II型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸形。
IIIA型：粗隆间骨折+小粗隆骨折，内翻畸形。
IIIB型：粗隆间骨折+大粗隆骨折，成为单独骨折块。
IV型：粗隆间骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。
V型：反粗隆骨折，即骨折线自小粗隆至大粗隆下。
二、治疗方案
（一）整复和固定
1．整复
1.1 对于无移位的骨折无须整复。
1.2 对于有移位骨折可先行牵引，待3～4天肿胀消减、缩短畸形矫正后，再运用手法进行整复。
1.2.1 牵引
根据患者具体情况选择皮肤牵引、踝套牵引、股骨髁上或胫骨结节骨牵引；一般高龄患者皮肤条件较差，应以骨牵引为主。骨折近端受髂腰肌牵引而出现近端向前，远端向后移位者，应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵引重量。对于髋内翻同时合并有明显向前成角，股骨颈前倾角消失或变为负角者，可将患肢置于布朗氏架上行骨牵引予以纠正。
1.2.2 手法整复
整复方法（以左侧为例）选择硬膜外麻醉，麻醉生效后患者取仰卧位，近端助手双手按住患者骨盆两侧髂嵴固定，远端助手的右手扶住患者左侧腘窝及膝外侧，左手握住左内踝及后踝（擒拿扶正法）。术者立于患者左侧，左手由内侧握住骨折远端小粗隆部，右手由外侧扶住骨折近端大粗隆部。远端助手使患者左下肢屈髋屈膝并外展外旋，然后内收内旋顺势牵引左下肢向下（拔伸牵引、对抗旋转法），与此同时，术者左手卡靠小粗隆，右手向下推挤大粗隆并内旋患肢（内外推端法、升降提按法），远端助手将患肢拉直放平，左下肢置于外展中立位，矫正内翻、外旋及短缩畸形，通常可获得满意复位，测量双侧髂前上棘至内踝尖等长，左下肢不外旋，则复位成功。
对于股骨粗隆间陈旧性骨折尚未愈合仍然需要整复者宜先行手法折骨，具体操作如下：选择硬膜外麻醉，一助手固定骨盆，另一助手抓住小腿顺势牵引并外展下肢，术者施以正骨十四法的“摇摆转动法”、“对抗旋转法”、“顶压折断法”，上述操作完毕，将股骨向上冲顶，检查股骨大粗隆若显著上移表明手法折骨成功。术后按新鲜骨折处理。进行手法折骨应严格掌握其适应症，对合并骨质疏松的年老患者尤应慎重，应用手法时应严格按照步骤完成并避免使用暴力，否则有导致股骨颈骨折的危险。
2．固定
2.1 无移位的稳定型骨折或不能耐受手法整复、手术的高龄体弱患者，嘱患者卧床，患肢丁字鞋或牵引固定8～12周。伤后一周可逐步开展功能锻炼。
2.2手法、牵引整复后的骨折，可采用单边外固定支架等方式固定
2.2.1单边外固定支架固定
常规选择硬膜外麻醉，必要时亦可作局部浸润麻醉，要求在C臂机引导下完成。操作方法：患者仰卧，牵引床维持下肢于外展中立位，以确保骨折保持良好复位，复位欠佳时应用正骨手法加以矫正。用两支直径为4.0mm或4.5mm的斯氏针，经过大粗隆外侧，并沿颈干角方向进入股骨颈内，直达股骨头软骨下，二针要求在同一冠状切面并尽量靠近股骨颈上下两侧皮质，再于骨折远端打入两支直径为4.5mm的斯氏针。上述操作完毕，将四针以骨折端为中心加压并以外固定棒将其连结固定，检查针口是否有皮肤牵拉压迫并作相应减压处理后撤去牵引。
2.3.内固定
（标准化）动力加压钢板（DHS）改良微创手术、微创经皮植入加压钢板内固定术（MIS-PC.C.P）等，GAMMA钉、股骨近端髓内钉（PFNA）等进行固定。
（二）药物治疗
1．外治
可以外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等，也可采用熏、洗等方法。骨折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、祛腐生肌功效的膏、散剂，如双柏膏（散）、消瘀止痛膏、金黄膏（散）、伤科黄水等；骨折中后期可选用具有温筋通络、化瘀止痛、接骨续筋作用的膏、散剂，如活血散、接骨散、驳骨膏等。也可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋通络，如海桐皮汤、舒筋洗药、四肢损伤洗方等，有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏这应避免使用。
2．内服
按骨折三期辨证施治进行分期治疗。
（1）骨折初期：
治法：行气活血，消肿止痛。
推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活、木香、赤芍等。
中成药：正骨紫金丹、七厘散等。
（2）骨折中期：
治法：和营止痛。
推荐方药：和营止痛汤加减。赤芍、当归尾、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等。
中成药：接骨丹等。
（3）骨折后期
治疗方法：补益肝肾。
推荐方药：壮筋续骨汤加减。当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、五加皮、骨碎补、桂枝、黄芪、虎骨代用品、补骨脂、菟丝子、党参、木瓜、刘寄奴、地鳖虫等。
中成药：健步强身丸、续断紫金丹等。
（三）康复锻炼
1．功能锻炼
无论患者是否手术，都应尽早进行功能锻炼，有利于促进局部功能康复及预防全身并发症。练功治疗是中医一大特色，有利于促进循环，消退肿胀；增强骨折部生理应力，促进愈合；促进肢体功能恢复；防止关节粘连和强直；防止废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现。早期练功活动应在不负重状态下开展，后期练功可借助康复器械锻炼。
（1）牵引治疗患者应早期进行床上功能锻炼，牵引后即进行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾的屈伸活动；1～2周开始直坐床上抬臀运动。3～4周后，两手拉吊环，健足踏在床上，作抬臀活动，臀部可完全离开床，使身体与大腿、小腿成一平线，以加大髋、膝关节活动范围。
（2）手术患者于术后6小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼，第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼。3天后根据病人情况可坐起，便于拍背，擦洗等护理，防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。根据情况，1周左右可在康复治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动。随着时间推移，负重逐渐增加，6～8周后可完全负重。外固定支架固定者一般10周后可拔除。
2．注意事项：
（1）扶拐行走要领：先挪拐，后走路，患肢走一步，健肢跟半步。
（2）循序渐进，负重练习。一般不宜负重太早，应据X照片显示愈合情况，再考虑患肢逐步负重锻炼。
（四）其他疗法
可以辅助微波治疗仪、中药热奄包（熥络宝）治疗仪、红外线治疗仪、骨伤治疗仪、中频治疗仪、气压泵治疗仪等理疗，以促进炎症消散、提高药效、改善血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功能和预防下肢深静脉血栓。
（五）并发症及防治
1．患侧膝关节僵硬：多由于固定针对阔筋膜张肌运动具有阻碍作用，且老年人对疼痛较为敏感，因而影响膝关节功能锻炼的进行，容易出现膝关节的僵硬。防治方法：术中按膝关节活动时固定针于阔筋膜张肌上的活动轨迹充分松解，术毕麻醉失效之前，充分活动患侧膝关节；术后鼓励患者早期开展自主的膝关节功能锻炼。
2．支架针道感染：支架针长期暴露于体外，对皮肤，皮下组织及其它软组织均产生较大压迫，影响局部血液循环，且老年患者自我护理意识差，外固定针的长时间存在，作为异物对周围组织刺激，使周围组织抗感染能力降低。防治方法：术中充分松解支架针口周围的皮肤，防止压迫产生；术中使用低速钻，防止钻头产热对皮肤烧灼；加强护理，应用我院消肿杀菌的黄水纱外敷支架针口，促进针口炎症的吸收，减少感染机会；加强护理宣教，使患者养成规律护理支架针口的好习惯。
3．髋内翻、肢体短缩畸形：由肢体剪力大、固定或牵引治疗不当以及肌力牵拉等因素导致。采用牵引术或支架外固定术，尽快恢复肢体的长度和力线，保持患肢于外展35°的中立位。其中，顺粗隆间粉碎性骨折选用股骨髁上骨牵引术，反粗隆间骨折老年患者可选用皮肤牵引术。
4．并发多种内科疾病：本病多见于老年人，由于患者年老体弱，伤后容易出现呼吸、心血管、泌尿系统感染、褥疮等并发症。防治方法：充分发挥中医整体辨证论治的特长与优势，以扶正祛邪，辨证施治为用药指导原则，局部与整体相结合；在允许的情况下，按照机体的抗病能力，尽早对骨折进行复位和有效的支架外固定，恢复肢体的长度与力线，尽快进行功能锻炼，防止因卧床而出现的合并症。
（六）护理
股骨粗隆间骨折主要并发症是老年长期卧床引起的各种并发症，易导致严重后果，因此，护理对于股骨粗隆间骨折的治疗及预后起重要作用。
1．骨折早期护理
（1）心理护理：老年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极，护理应重点从心理上解除顾虑，与患者建立融洽友好的关系，取得患者的信任，使其积极配合治疗。
（2）生活护理：给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化食物，并注意预防卧床所带来的并发症，如肺炎、褥疮、泌尿系感染等。
（3）牵引护理：注意牵引针孔的护理，牵引的体位应始终保持患肢外展中立位，牵引重量一般为8～10kg。
（4）做好术前准备：术前准备对股骨粗隆间骨折甚为重要，应详细了解入院者的病情，听其主诉时应向家属询问清楚。患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状，检查时应详细全面了解其是否存在合并症或内科疾病，针对其合并症，术前及早给予对应处理。
2．骨折中期护理
（1）搬运及卧位：术后病人麻醉作用未完全消失，肢体仍处于无自主状态，搬运时注意患肢体位切勿过度伸、屈及外展活动，一般采取三人平托搬运，必要时给予牵引。
（2）支架针口的护理：注意观察针口的渗出、感染情况，渗出多时应及时更换敷料，针口感染多在术后3～7天出现，局部红肿、疼痛是早期感染表现，怀疑针口感染时，应及时对症处理。
（3）指导患者及时恢复功能锻炼：具体锻炼方法应根据患者全身健康情况、伤情及手术固定稳定性而区别制定。
（4）术后常见并发症的预防与护理：术后常见并发症为肺炎、褥疮、泌尿系感染、心脑血管意外及针口感染等，针对这些并发症精心护理非常重要。
3．骨折晚期护理
（1）下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。
（2）加强功能锻炼，预防各种并发症。
（3）定期门诊复查，X线片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走。
（4）因在家活动量减少，故平时应多饮水，防泌尿系感染。
（5）平时注意营养，多晒太阳，逐渐日常生活自理。
三 疗效评价
（一）疗效评价标准
1．疗效评价参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》进行疗效评定。
治愈：骨折对线对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无压痛、叩痛，伤肢无明显缩短，骨折成角小于5°，膝关节屈伸功能受限在15°内，踝关节屈伸活动受限在5°以内。
好转：对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短缩小于2cm以内，成角小于15°，膝关节活动受限在30°～45°以内，踝关节屈伸活动受限在10°～15°以内。
未愈：骨折对位对线差，髋内翻25°以上，患肢缩短2cm以上，膝关节活动受限在45°以上，踝关节屈伸活动受限在15°以上，伤肢不能负重者。
2.参照髋关节Harris评分系统评定。
将髋关节的情况分为疼痛（44分）、功能（47分）、活动范围（4分）、畸形（5分）四项，共100分（详细见附表1）。
（二）疗效评价方法
一般根据治疗前后X线表现，及骨折愈合后与健侧髋关节进行疼痛、功能、活动范围、畸形、并发症等方面进行对照评价。
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