xx社区卫生家庭医生式服务工作方案

甲方：           乡镇卫生院（社区中心）

乙方（家庭成员代表）：     

家庭电话：          

住址：          

家庭健康档案号：          

甲、乙双方共同确定               团队为乙方的家庭医生式服务团队。

团队成员：                                          

联系方式（手机）：            固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方:           服务项目：        

成员1:         服务项目：        

成员2:         服务项目：        

成员3:         服务项目：        

成员4:         服务项目：        

成员5:         服务项目：        

成员6:         服务项目：        

成员7:         服务项目：        

三、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为    年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）：         乙方：

 年    月    日          年    月    日 

解约时间：            解约原因：               

  甲方确认：            乙方确认：