现代 牙合 学 第一章

    牙合（occlusion）也称为咬合（articulation），是指上、下牙列间的接触关系。牙尖交错牙合（intercuspal occlustion,ICO）也称正中牙合（centric occlusion,CO）,是指上、下牙合达到其最广泛、最紧密接触时的牙合关系，是许多下颌运动的起始或终止点，常被作为检查、评价咬合以及个体间进行比较的基准，我们可称其为静态咬合（articulation），指在各种咬合运动中上下牙之间的接触关系，例如前伸、后退以及侧向咬合运动中的咬合接触关系。顾名思义，动态咬合的特点是在咬合运动中上、下牙的接触部位在不断变化，其生理意义是通过咬合面之间的相对滑动运动捣碎或磨细食物。本章将对静态咬合和动态咬合的接触特征及其功能意义作一系统介绍。

第一节牙尖交错牙合的基本形态特征

牙尖交错牙合是上下牙列达到最广泛最紧密接触时的咬合关系。上、下牙列分别由牙按照一定的顺序、方向、位置排列而成。牙构成了牙列，进而构成了咬合。本节主要叙述与牙尖交错牙合有关的牙、牙列及咬合的基本形态特征。

        一、 牙的基本形态特征

与牙尖交错牙合有关的牙基本特征主要是切牙的切缘、舌面、尖牙的牙尖及后牙的牙合面形态特征。在咀嚼功能中，前牙的主要作用是摄食，后牙的主要作用是嚼碎食物，因此在形态上，前牙牙冠呈楔型，有一个切缘（切牙）或牙尖（尖牙），后牙牙冠则呈立方体形，有一个宽大的牙合面。牙合面不是平面，而是由许多规则的沟、窝、嵴、尖等凸凹结构构成。

       二、 牙列的基本形态特征

牙并不是垂直地排列在牙槽骨中，而是按照一定的顺序、方向、牙长轴呈一定的倾斜角度排列形成弓形，形成牙列（或称牙弓）。

㈠ 牙的近远中向倾斜排列规律

从牙弓的唇侧或颊侧方向观察，前、后牙具有不同的倾斜表现，这种倾斜称为近远中向倾斜。一般以牙冠的倾斜方向来表示牙长轴近远中倾斜情况，以牙长轴与垂线冠方交角的大小表示牙近远中倾斜程度的大小。正常情况下，上颌侧切牙是上前牙中向近中倾斜最大者，上颌尖牙近中倾斜程度介于二者之间；下颌切牙和尖牙的近远中倾斜程度均比较小；上、下颌前磨牙及第一磨牙在近远中方向的倾斜度相对较小，牙长轴较正；上、下颌第二及第三磨牙向近中倾斜的程度依次增大。

㈡ 牙的唇（颊）舌向倾斜排列规律

从牙弓（断面）的近中或远中方向观察，前后牙亦有不同的倾斜表现，这种倾斜称为唇（颊）舌向倾斜。唇（颊）舌向倾斜度是指以牙冠方向表示的牙体长轴相对于水平面的倾斜角度。一般来说，上、下颌切牙均向唇侧倾斜，与颌骨前端牙槽突的倾斜方向一致，一般下颌切牙的倾斜度较上颌切牙小。上、下颌的尖牙、上颌前磨牙以及上、下颌的第一磨牙相对较正，下颌前磨牙略向舌侧倾斜。上颌第二及第三磨牙向颊侧倾斜，下颌第二及第三磨牙向舌侧倾斜。

㈢ 牙的垂直向排列规律

⒈牙合平面及其意义  排列在牙弓上的牙，不仅有近远中向及唇（颊）舌向的倾斜度，而且垂直向的高低程度也有所不同。为方便描述上、下颌牙在垂直方向上的排列情况，首先需要假设一个参考平面，然后描述各牙相对于该参考平面的垂直向位置关系，该平面即牙合平面（occlusal plane）。该平面是指上颌中切牙的近中邻接点与双侧第一磨牙的近中颊尖顶所构成的假想平面，从鼻翼耳屏线平行，基本上平分颌间距离，并与上唇缘有一定的位置关系。在口腔修复中常以此平面作为制作全口义齿牙合堤和排列人工牙的依据，在文献报道中，也有人采用双侧第二磨牙的近中舌尖顶或远中颊尖顶作为定位点定义颌平面。

在解剖学研究中，为了准确记录与上、下颌牙咬合有关的下颌运动以及下颌骨（或下牙列）相对于上颌骨（或上牙列）的位置关系，倡议下颌牙列为基准定义牙合平面，这种牙合平面常被称为解剖学牙合平面，它是指下颌中切牙的近中邻接点和双侧最后一个磨牙远中颊尖顶所构成的假想平面。

各牙以上颌牙列为基准的牙合平面的位置关系为：上颌中切牙、尖牙、前磨牙颊尖与该平面接触。依据不同的上颌牙合平面的定义，上颌第一磨牙的近颊尖、近舌尖或上颌第二磨牙颊尖，与该平面接触；侧切牙与该平面不接触，磨牙的牙尖距离该平面的距离，从前向后依次增大。

2.牙合曲线及其意义  从牙排列的垂直向位置关系特征可以看出，上下牙列的高低不一的牙尖排列成一定曲度，牙合曲线就是用以描述这一牙列牙合形态特征的重要概念。矢状方向的牙合曲线称为纵牙合曲线，冠状方向的牙合曲线称为横牙合曲线。

（1）纵牙合曲线（sagital curve of occlusion）:分上颌纵牙合曲线和下颌纵牙合曲线。连接下颌切牙的切缘、尖牙的牙尖、前磨牙的颊尖以及磨牙的近远中颊尖的连线为下颌牙列纵牙合曲线，该曲线从前向后是一条凹向上的曲线，又称为司匹曲线（Spee curve）,其切牙段较平直，从尖牙向后经前磨牙至第一磨牙的远颊尖的逐渐降低，然后第二、第三磨牙的颊尖又逐渐升高。与下颌纵牙合曲线相对应的是连接上颌切牙的切缘、尖牙的牙尖、前磨牙的颊尖以及磨牙的近远中颊尖的上颌纵牙合曲线。该曲线从前向后是一条凸向下的曲线，其切牙第一磨牙近颊尖段较平直，从第一磨牙的近颊尖至最后磨牙的远颊尖段则逐渐向上弯曲，此段曲线称为补偿曲线。从图1－2中可以看到锯齿状牙尖、牙窝有序地连成一弧形，有效地扩大了牙列牙合面面积，增强了研磨食物的能力。

（2）横牙合曲线（transverse curve of occlusion）:又称Wilson曲线（curve of Willson）.在上颌，由于其磨牙向颊侧倾斜，使舌尖的位置低于颊尖。因此连接双侧同名磨牙颊尖和舌尖，形成一条凸向下的曲线，即为上颌的横牙合曲线。同样，连接下颌双侧同名牙颊尖和舌尖所形成的曲线，称为下颌的横牙合曲线。由于下颌磨牙向舌侧倾斜，因此颊尖比舌尖略高，下颌的横牙合曲线凹向上，与上颌的横牙合曲线相一致。但下颌磨牙的舌尖高而陡，当下颌磨牙颊尖被磨耗后，下颌的横牙合曲线常常不再表现为凹向上，而呈凸向上的曲线。

上、下颌牙列的牙合曲线，无论是横牙合曲线还是纵牙合曲线，均彼此相似或吻合，使得上、下颌牙在咀嚼运动过程中能够保持密切的接触关系，并与下颌运动的方式相协调。

同时，牙合曲线与牙槽突的曲线形态也基本一致，这对于咀嚼力的分散与传导，保护牙周组织健康，都具有十分重要的意义。

（四）牙列中牙的邻接关系

牙的邻面并不是平面，而是弧面。因此排列在牙列中的牙是以弧面形式相互接触的，接触区域限于很小的范围内。一般将早期的接触区称为邻接点，随着年龄增大，受力时间延长，接触部为可逐渐被磨耗，邻接点逐渐变成邻接小面。正常情况下邻接点的位置略偏唇侧，由于牙具有近远中向倾斜排列等特点。

正常的邻接关系不仅能使牙的排列连续、完整，咬合关系稳定，而且可以使牙列在行使功能时，各邻牙间互相支持、互相依靠，分散咀嚼时所产生的压力。如果个别牙缺失，这种支持作用便消失，缺失牙的近中或远中邻牙将向缺牙间隙处倾斜，导致咬合紊乱。由于牙的近远中相倾斜排列特点以及牙列前后方不均匀的受力特点，远中邻牙的倾斜幅度常常较大。

正常的牙尖交错牙合可以使上、下颌牙最广泛最紧密的接触，整个牙列及牙周组织受力均匀。这不但便于承受和分散咬合负荷，而且能最大限度发挥咀嚼食物的潜能。因此牙尖交错牙合是一种非常重要的牙合关系。

三、牙尖交错牙合的基本形态特征

上、下牙的接触关系是一种三维立体关系，因此牙尖交错牙合时的基本形态特征常以近远中向、唇（颊）舌向以及垂直向等三个不同方向的对应关系来描述。

（一）近远中向关系

牙尖交错牙合时，上、下牙列中线对正，一般正对着上颌唇系带。上颌牙（中切牙除外）与下颌同名牙的远中部分相接触，下颌牙与上颌同名牙的近中部分相接触。除下颌中切牙和上颌最后一磨牙外，其他牙均为一牙对应于对颌两牙，上、下颌牙前后交错。临床上常以尖牙接触关系和第一磨牙接触关系标志，来描述上、下颌牙列的近远中接触关系，并作为个体间比较的重要参考指标。一般尖牙接触关系大体上反映了前牙的近远中相接触关系，正常时上颌尖牙的牙尖顶对应着下颌尖牙的远中唇斜面及侧远中缘，下颌尖牙的牙尖顶对应着上颌尖牙的近中舌斜面及舌侧近中缘；第一磨牙关系大体上反映了后牙的近远中相接触关系，正常时上颌第一磨牙的近颊尖对着下颌第一磨牙的颊面沟，下颌第一磨牙近颊尖对着上颌第一磨牙于第二前磨牙之间的牙合（侧）楔状隙。

（二）唇舌向关系

正常情况下，上牙列略大于下牙列，上牙列盖在下牙列唇侧，下牙列咬在上牙列舌侧，通常用覆牙合、覆盖作为描述这一解剖关系的指标。正常的覆牙合、覆盖可以密切上下牙的接触关系，从而提高咀嚼食物的效能。上牙列的切缘与颊尖覆盖着下牙列的切缘与颊尖，使唇颊软组织受到保护而不致被咬伤；同样在牙列的舌侧，下后牙的舌尖覆盖着上后牙的舌尖，对舌缘起着重要的保护作用，使之在咀嚼食物时不会被咬伤。

覆牙合（over bite）是指牙尖交错牙合时，上颌牙盖过下颌牙唇面的垂直距离。对于前牙，它是指上切牙切缘与下切牙切缘之间的垂直距离，正常时为2～4mm。对于后牙，它是指上后牙颊尖顶与下后牙颊尖顶之间的垂直距离。临床上所用的覆牙合，没有特别说明时，通常是指前牙的覆牙合。临床上常根据下切牙被上切牙盖住的程度，将覆牙合分为三种类型：上切牙盖在下切牙的切1/3之内为浅覆牙合，1/3～2/3为中（度）覆牙合，2/3以上的为深覆牙合。有人习惯于将咬至下颌切牙唇侧牙龈的深覆牙合称为重度深覆牙合。正常覆牙合为浅覆牙合。

覆盖（over jet ）是指牙尖交错牙合时，上颌牙盖过下颌牙的水平距离。对于前牙，它是指上切牙切缘之间前后向的水平距离，正常时约为2～4mm；对于后牙，它是指上后牙颊尖盖至下后牙颊尖的颊侧，两颊尖顶之间的水平距离。同样，临床上所用的覆盖，没有特别说明时，是指前牙的覆盖。临床上常根据下切牙咬合在上切牙舌侧的具体部位，将安氏Ⅱ分类患者的覆盖分为三类：下切牙咬在上切牙的切1/3之内为浅覆盖，切1/3～切2/3为中覆盖，切2/3以上的为深覆盖。有人习惯于将咬至上颌腭粘膜的深覆盖称为重度深覆盖。深覆盖可以伴有深覆牙合，但当上切牙向唇侧倾斜的程度较大时，其覆牙合可以比较浅。通常认为浅覆盖为正常覆盖。

1.前牙覆牙合、覆盖关系分类

前牙的覆牙合、覆盖关系多被分为以下几种类型。

（1）正常覆牙合、覆盖：由于切牙大小有一定的范围，以绝对数值来描述前牙覆牙合、覆盖的大小，有时不能客观反映前牙的覆牙合、覆盖情况，因此通常用浅覆牙合、浅覆盖来作为覆牙合、覆盖正常的指标。

（2）对刃位（edge to edge bite）:指牙尖交错牙合时，上下切牙切缘接触，覆牙合、覆盖均为零的前牙咬合关系。该种牙合型对切割功能及面形均有一定程度影响。

（3）深覆牙合（deep over bite）：指牙尖交错牙合时，上切牙盖在下切牙的唇侧切2/3以上的前牙牙合关系。该牙合型由于下切牙大部分被上切牙包盖，切割食物时下颌垂直滑行的距离较大，张闭口时上切牙对下切牙的限定作用时间较长，因此对切割功能有一定的影响。重度内倾型深覆牙合者，上切牙常咬伤下切牙唇侧牙龈，下切牙常咬伤上切牙腭侧牙龈，影响局部组织健康。

（4）深覆盖（deep over jet）：指牙尖交错牙合时，下切牙咬在上切牙的舌侧切2/3以上、同时上前牙向唇侧倾斜程度较大的一种前牙牙合关系。深覆盖者常伴有上颌前突的面型，对美观有一定影响。重度深覆盖时，下切牙咬在上切牙腭侧粘膜上造成局部组织损伤；深覆盖患者伴有口呼吸，影响咽腔健康；另外深覆盖对唇齿音的发音也常有明显的影响。

（5）反牙合（cross bite）:牙尖交错牙合时，下前牙咬在上前牙之前，覆盖为负值的前牙牙合关系。该牙合型基本没有切割功能，并且对面型、唇齿音的发音等有较大的影响。

(6)开牙合（open bite）牙尖交错牙合时，上、下牙列部分前牙甚至前磨牙不接触，上、下牙切缘之间在垂直方向有空隙的前牙牙合关系。开牙合与上颌前突（深覆盖）前牙无咬合接触的区别是:开牙合者无覆牙合，而上颌前突者，尽管上、下切牙在水平方向上距离较大，互相不接触，但在垂直方向上仍有覆牙合关系存在,因此，不能简单地将上、下前牙不接触称为开始，而需根据垂直方向上有无空隙而定。开牙合常因上颌牙槽骨发育不足所致，这种牙合形式切割功能完全丧失，对发音和面型的影响也较大。

2.后牙覆牙合、覆盖关系分类

（1）正常覆牙合、覆盖：如前所述 ，后牙覆牙合、覆盖关系正常时，上牙列包盖在下牙列颊侧，同时下牙列包盖在上牙列舌侧，上、下颌牙尖交错嵌合，密切接触。

（2）反牙反牙合（poeterior crossbite）：表现为下后牙的颊尖咬在上后牙颊尖的颊侧。

（3）锁牙合（reverse crossbite）：表现为上后牙的舌尖咬在下后牙颊尖的颊侧。

（4）反锁牙合（crossbite）:表现为下后牙的舌尖咬在上后牙颊尖的颊侧。

后牙在咀嚼食物过程中起着重要的作用，而且颊尖和舌尖具有不同的功能，上后牙舌尖和下后牙颊尖为支持尖，与对颌牙牙合面的窝沟相对应；上后牙颊尖和下后牙舌尖为引导尖,主要作用是引导侧向咬合运动。当后牙的覆牙合覆盖关系发生变化时，将对这种引导作用产生明显的影响。

（三）垂直向关系

牙尖交错牙合正常时，下颌前牙切端的唇侧与上颌前牙舌面接触；上颌前磨牙的舌尖与下颌同名前磨牙的远中边缘嵴区域接触，下颌前磨牙的颊尖与上颌同名前磨牙的近中边缘及区域接触，上颌磨牙的舌尖和下颌同名磨牙的远中部或远中邻牙的窝或边缘嵴区域相接触，下颌磨牙的颊尖与上颌同名磨牙的近中部或近中邻牙的窝或边缘嵴区域相接触。需要特别指出的是，正常牙合时上颌磨牙的近舌尖与下颌同名磨牙的窝相接触，下颌磨牙的远颊尖与上颌同名磨牙的窝相接触。

牙尖交错牙合时，上、下颌牙的牙合面关系，可以有间与窝之间、尖与沟之间、尖与（楔状）隙之间多种并存在的咬合接触形式。有关内容将在下一节中详细阐述。

第二节  牙合接触及其承载特征

在描述咬合接触基本特征时，通常采用“理想牙合”（imanginary ideal occlusion）为标准进行描述。虽然在实际生活中，这种理想牙合存在比例非常少，据毛燮均教授报道，国人中理想牙合的比例仅约10％。但是通常仍以这种理想牙合作为咬合接触关系的基本特征进行描述，并作为咬合接触关系的基本参照标准。

本节将从牙尖交错牙合（intercuspal occlusion ,ICO）状态(下称静态)和咬合运动状态（articulation）(下称动态)等两个不同角度，阐述单个牙以及牙列的咬合接触及其承载特征。

一、牙的牙合接触特征

切牙、尖牙、前磨牙和磨牙形态不同，其接触特征也明显不同。

（一）静态牙合接触特征

1.前牙的牙合接触特征  前牙包括切牙和尖牙。切牙的特征性结构是切缘，尖牙的特征性结构是牙尖。由于除下颌中切牙和上颌最后一个磨牙为“一牙对一牙关系”外，其他牙呈“一牙对二牙”的对应关系，下颌牙较上颌牙略偏近中。下颌侧切牙不仅与上颌侧切牙接触，而且与上颌中切牙接触，下颌尖牙则除与上颌尖牙接触外，还与上颌侧切牙接触；而上颌侧切牙与下颌侧切牙及下颌第一前磨牙相接触。

（1）切牙的牙合接触特征：静态咬合时上切牙咬在下切牙的唇侧，上、下切牙的功能性接触部位是下颌切牙舌面的相应位置。

（2）尖牙的牙合接触特征：静态咬合时上下尖牙呈斜面接触——下颌尖牙位于上颌尖牙的近中舌侧，下颌尖牙较为斜行的远中牙尖嵴的唇面与上颌尖牙近中牙尖嵴的舌面相接触；下颌尖牙较为平直的近中牙尖嵴的唇面与上颌侧切牙舌面远中相接触；而上颌尖牙远中牙尖嵴的舌面与有“小尖牙”之称的下颌第一前磨牙近中颊尖嵴的颊面相接触。

2.后牙的牙合接触特征  后牙包括前磨牙和磨牙。单个后牙牙合面牙尖（cusp）、嵴（ridge）、牙窝（fossa）、发育沟（developmental groove）等不同的凸凹结构构成。其中牙尖是其主体结构，典型的牙尖由四嵴四斜面构成：四嵴为近中牙尖嵴、远中牙尖嵴、颊嵴和舌嵴，其中颊尖的舌嵴和舌尖的颊嵴为牙合面三角嵴；四斜面为近中颊斜面、远中颊斜面、近中舌斜面和远中舌斜面，牙尖斜面上可有不同副沟。牙尖之间以发育沟、牙窝等窝形结构以及边缘嵴、横嵴、斜嵴等的凸形结构相联系。凸形牙面结构与对颌凹形牙面结构构成密切嵌合的接触关系，是嚼细食物的重要形态学基础。而且牙合面凸凹不平的形态结构，还加大了其牙合面的表面积，有利于发挥较强的咀嚼效能。

Myer G颌Anderson JR对32名成人正中牙合接触的研究结果表明，在565个咬合接触中，86％为（牙尖）斜面（inclined plane）接触，说明典型的后牙接触特征是牙尖斜面与牙窝壁的接触。这种咬合接触特点为三点式（tripod）接触，有利于分散牙合力，减小咬合力对牙的创伤作用。以颊舌断面为例A点为下后牙颊尖颊斜面与上后牙颊尖舌斜面的接触区，B点为下后牙颊尖舌斜面与上后牙舌尖颊斜面的接触区，C点为下后牙舌尖颊斜面与上后牙舌尖舌斜面的接触区。A、B、C三点的意义有所不同，其中B点的接触尤其重要，当A、B点接触C点无接触，或B、C点接触A点无接触时，由于接触点上所承受的咬合力方向有明显的夹角，使得整个牙的接触比较稳定，咬合关系比较稳定；而当A、C点接触B点无接触时，则接触区上所承受的咬合力方向基本相同，咬合关系不稳定，下牙可产生沿咬合力作用方向移动的趋势。

3.止接触（stopper）  静态咬合接触是最重要的咬合接触形式。其正常的要点是稳定，它决定着咬合高度，同时对下颌向前、后及向颊、向舌方向的移动具有一定的限定作用，通常将那些对咬合高度有决定意义的接触称为正中止接触（centric stops）,对向前、后及颊、舌向移动具有限定作用的结构，分别称为前止接触（antero-stopper,AS）后止接触（postero-stopper,PS）、颊止接触（bucca-stopper，BS）和舌止接触（lingual-stopper,LS）。各止接触存在的位置及其意义如下：

（1）前止接触：位于上前牙舌面、下前牙切缘唇面、上后牙的远中牙尖斜面和下后牙的近中牙尖斜面，其下颌向前、闭口时引导下颌向后运动的作用。

（2）后止接触：仅存在于后牙上，位于上后牙近中牙尖斜面与下后牙远中牙尖斜面，具有下颌后移、闭口时引导下颌向前运动的作用。

（3）颊止接触：位于上后牙牙尖舌斜面和下后牙牙尖颊斜面，具有下颌向同侧移动，闭口时引导下颌向中线方向运动的作用。

（4）舌止接触：位于上后牙舌尖颊斜面和下后牙颊尖舌斜面，具有下颌向对侧移动、闭口时引导下颌背离中线方向运动的作用。

虽然正常情况下前、后、颊、舌止接触既有稳定静态咬合，又有在一定程度上下颌在牙尖交错位附近作自如运动的作用，但如果这种作用过强，例如伸长的第三磨牙对下颌向前或向后方向的严格作用，则将对下颌生理运动不利，容易导致颞下颌关节功能障碍。

（二）动态牙合接触特征

动态咬合接触包括前伸、后退及侧向咬合接触。咀嚼运动中的咬合接触则是这三个方向上咬合接触的综合变化过程。

1.前伸咬合运动中的牙合接触特征  前伸咬合运动主要由切牙引导，咬合接触的部位位于下颌切牙切缘唇侧及上颌切牙舌面切道范围内。正常情况下上、下切牙达到对刃接触的前伸咬合位时，后牙不应有接触。当后牙出现咬合接触时，前伸咬合运动将受到后牙接触部位的干扰，前、后多个牙对咬合运动的引导，使下颌运动不光滑、不协调。因此前伸运动中的后牙咬合接触被称为前伸咬合干扰，其接触部位一般位于下颌后牙近中牙尖斜面和上颌后牙的远中牙尖斜面。

前伸咬合运动与该运动中发生咬合接触的上切牙舌面形态有十分密切的关系。当上切牙排列不齐，例如上颌侧切牙舌侧位，其对下颌的前伸咬合运动具有优先引导作用。前伸时下颌首先在该牙引导下前移，这样虽然上颌中切牙的位置基本正常，但前伸咬合运动垂直向运动的相对幅度却因舌倾的侧切牙的引导而明显增大。

另外，前伸咬合运动中后牙是否有接触也与前伸运动的幅度有关，正常情况下在切割运动末期后牙会逐渐出现接触。

2.后退咬合运动中的牙合接触特征  后退咬合运动可以是正常咀嚼运动的一部分，也是对正中咀嚼压力的一种重要的重要的缓冲机制。在从后退接触位向牙尖交错位滑动的过程中食物被研细。后退咬合运动主要受上颌后牙的近中牙尖斜面与下颌后牙的远中牙尖斜面（通常是最后的磨牙）的引导，正常情况下该接触应双侧对称，其引导的后退运动光滑、均匀。如果在这一后退运动过程中，仅一侧有咬合接触，另一侧悬空，或其引导的后退运动有明显偏斜，则该咬合接触被称为后退咬合干扰。

3.侧向咬合运动中的牙合接触特征  侧向咬合运动是不对称咬合运动，根据侧向咬合运动中下颌运动的方向。

侧向咬合运动至工作侧尖对尖接触位置时，可有两种咬合接触形式——尖牙保护牙合和组牙功能牙合。尖牙保护牙合是指在侧向咬合运动中工作侧仅尖牙接触，其他牙不接触的现象，此时上颌尖牙的接触部位是一个范围，位于其牙尖舌面的近中，下颌尖牙接触部位位于牙尖唇侧远中。组牙功能牙合工作侧有多个牙接触，其咬合接触的主要部位是下颌后牙颊尖顶舌侧。但其所引导的下颌侧向运动并非简单的内向运动，而是外后到内前方向的运动，与上颌磨牙的斜嵴方向基本一致。由于在组牙功能牙合中工作侧有多个牙接触，因此其变化也较多，动态接触部位也比较复杂。

正常的侧向咬合运动中，应仅工作侧有咬合引导性接触，且在同一运动中工作侧多个牙对下颌运动的引导方向基本一致，引导力相对均匀、分散，非工作侧没有咬合接触。工作侧不一致的咬合引导接触，以及非工作侧的咬合接触，都可能产生非主流运动方向的异常咬合引导作用，导致运动不协调。非工作侧的咬合接触一般被称为侧向牙合干扰，其咬合接触部位多位于上颌后牙舌尖颊斜面和下颌后牙颊尖舌斜面。但是在侧向咬合运动后期，即接近牙尖交错位时，即使是尖牙保护牙合者，其工作侧乃至非工作侧后牙都将有接触。

4.咀嚼运动中的牙合接触特征  侧向咬合运动是咀嚼运动的重要形式之一，因此咀嚼运动与后牙的颊、舌尖关系十分密切。在咀嚼运动中后牙的颊尖和舌尖功能有所不同，下后牙颊尖和上颌牙舌尖对咀嚼运动的核心颌位——牙尖交错位（intercuspal position ,ICP）的咬合高度具有决定意义，故被称为支持尖（supporting cusp）;而下后牙舌尖和上后牙颊尖的主要作用，一般被认为是引导下颌运动，因此被称为引导尖（guiding cusp）.如图1－10所示，正常咀嚼运动咬合初期，下颌后牙颊尖在上颌后牙颊尖舌斜面的引导下进入牙尖交错位，此时下颌后牙颊、舌尖的颊斜面与上颌后牙颊、舌尖的舌斜面相对，下颌颊尖的舌斜面与上颌后牙颊尖顺上颌后牙舌尖颊斜面的引导，继续向非工作侧滑动，并逐渐开口，到一定程度后下颌转向工作侧，开始向上颌后牙颊尖顶附近作闭口运动，然后进入下一个咀嚼运动周期。在下颌后牙颊尖顺上颌后牙颊尖舌斜面及舌尖颊斜面滑行的过程中食物被磨细。咀嚼运动中的主要功能活动范围在ICP及其侧方2～3mm的运动范围内，整个侧向咬合引导的滑动幅度约1～4mm，其中闭口引导相对较长。

由图1－10可见，实际上各个后牙牙尖颊斜面和舌斜面的功能是不一样的。下颌舌尖舌斜面及上颌颊尖颊斜面并没有与对颌牙接触，因此没有咬合功能。上颌后牙舌尖虽然是支持尖，但在咀嚼运动的咬合期向开口期过渡时，其颊斜面对咀嚼运动同样具有重要的引导作用；而下颌后牙舌尖虽然是引导尖，但正常情况下其对上颌后牙舌尖的引导作用实际上受到上颌后牙颊尖舌斜面对下颌后牙颊尖引导作用的制约，其容纳食物的作用可能更加重要。因此所谓支持尖的支持作用和引导尖的引导作用都是相对的，不能截然分开。

二、牙的承载特征

前、后牙形态不同，其在咀嚼过程中所承载荷的方式也不同，前、后牙的形态区别突出表现在后牙承载食物的牙合面是其承受咀嚼力的主要部位。咀嚼肌收缩产生的咬合力，不仅能够嚼碎后牙牙合面上的食物，而且还对承载食物的牙施加咬合压力。加载到牙上的咬合力，可以在牙合面形态的指导下，经牙体、牙周膜传导至牙槽骨、颌骨等部位。由于后牙承载能力较强。

（一）后牙承载特征

咀嚼包括切割、捣碎和碾磨等过程。，捣碎和碾磨功能则主要由后牙完成。捣碎运动的主要结构基础是凸起的尖和载物的窝，此时牙合面承受的主要是垂直载荷；碾磨运动的主要结构基础是起伏不平的尖、嵴、沟、窝，此时牙合面承受的主要的侧向载荷。

1.正中承载特征  正中承载又可称垂直承载，主要发生在ICP静态咬合时，其特点是持续承载。因ICP时上下牙接触最广泛、最紧密，具有最强的稳定性，故在此颌位上紧咬时咀嚼肌具有最高的电位活动，可以发挥最大收缩力，咬合力最大，所以在该颌位咬合时牙应具有最大的咬合承载能力。承载终止于食物被压碎的瞬间，此时升颌肌可出现瞬间电静息（silent petiod,SP）。

过去认为符合生理的咬合力应有众多咬合接触部位承担，并沿牙长轴方向传导。但是如上所述，牙尖交错位是最稳定的颌位，而排列在牙列中的牙具有不同的倾斜度，当对牙列施以垂直载荷时，加载到各牙上的力实际与牙长轴并不平行。实验表明：垂直加载后正常牙合后牙根尖可见有环行应力分布，说明后牙牙合面凸凹不平的形态结构，有效地分散了垂直载荷。由于正常牙合下颌后牙根尖的远中、舌侧应力最大，因此可以推断，下后牙牙尖的远中斜面及颊尖的舌斜面，以及与之相对应的上颌后牙牙尖的近中斜面和上后牙舌尖颊斜面，承受着最大的咬合负荷。同理，下颌后牙边缘嵴的远中面和上后牙舌尖颊斜面，承受着最大的咬合负荷。同理，下颌后牙边缘嵴的远中面和上后牙边缘嵴的近中面，承载着较大的咬合负荷。

因此多个牙面接触、对称地沿牙长轴分布、顺牙长轴方向加载等措施可能不应是提高正中咬合时后牙承载能力的主要措施，因为按照上述实验的结果，正中咬合时下后牙颈部颊侧及根尖部舌侧、上后牙颈部舌侧及根尖部颊侧的牙周组织受到较大的牙应力，真正沿牙长轴方向传导的力应当较小。这就是为什么临床上常见有比较小的生理性咬合力可以导致后牙缺失其远中邻牙向近中倾斜的原因。咀嚼肌收缩力因下颌骨倾斜角存在也可对牙施以较大的近中方向的作用力，导致牙的生理性近中移动。

可见由于牙的倾斜排列，牙合面凸凹不平的形态结构以及神经－肌肉的反馈调节作用等多方面的机制，当垂直载荷加载于牙合面上时，可以适时调整肌收缩力，并有效的分散、减弱加载导咬合面上的咬合力，从而避免根尖应力集中，避免牙体、牙周组织乃至颞下颌关节等组织受到创伤力作用。

2.非正中承载特镇  在动态咬合过程中，下颌相对于上颌的位置关系不稳定，咬合载荷包括前向、后向和侧向等多个方向。在ICP附近，前向的咬合例与下颌后牙近远中长轴方向基本一致，侧向咬合力则与上下后牙的颊舌向长轴方向接近。咀嚼运动是三维方向上的下颌运动，其中的咬合接触部位存在明显的动态变化过程。

咀嚼运动咬合期开始时，下颌后牙颊尖顶的颊侧斜面咬合于上颌后牙颊尖舌斜面的牙尖顶附近，此时上颌后牙根尖主应力为舌侧方向，而下颌后牙根尖主应力则为颊侧方向。随着咬合接触点逐渐向舌侧转移，至咬合期快结束时，上颌后牙舌尖颊斜面成为主要承力部位，上颌后牙的根尖主应力改为颊侧方向，而下颌后牙的主要承力部位由颊尖顶颊侧逐渐变为颊尖顶舌侧，根尖应力方向也相应地由颊侧逐渐变为舌侧。因此在由上颌后牙牙尖斜面引导的侧向滑动运动过程中，由于牙的承载部位和方向不断变化，根尖主应力方向也不断变化。

值得注意的是后牙的牙合面引导，不是简单的内外走行。上颌后牙为下颌后牙提供了由颊尖舌斜面和舌尖颊斜面作为滑动运动的引导结构。但是一方面斜方体形的上颌磨牙在牙弓中呈颊尖偏近中、舌尖偏远中斜向排列，使得走行于远颊尖和近舌尖之间的斜嵴相对于冠状面的“斜”度小于相对于上颌磨牙近中的斜度，另一方面，牙尖有一定的高度。因此在侧向咬合运动中下颌后牙对下颌后牙的引导，是与上颌磨牙斜嵴等引导结构的走行方向密切相关的三维方向运动，在该运动过程中下颌后牙的主要承力部位是颊尖顶及其附近的颊、舌斜面。而在这一过程中下颌后牙舌尖颊斜面可能并不承担非正中载荷，如果下颌后牙舌尖颊斜面承担了一定载荷，那么从理论上讲应与下颌后牙颊尖颊斜面所承受的负荷在方向上、时间上协调一致。

（二）前牙承载特征

切牙主要是在切割运动过程中承载，尖牙主要在穿透、撕裂食物的过程中承载。其非正中载荷承载方向的变化类似于咀嚼运动中后牙承载变化情况，而其正中咬合过程中承载水平较低，且与牙长轴不平行。

（三）牙承载辅助结构

从承载角度来看，牙弓内各牙之间的弧面邻接关系以及牙周膜、牙槽骨等特殊的局部组织结构。对于承担和缓解咬合负荷也具有重要的意义。牙合面形态正常、牙列及咬合关系正常、牙列及咬合关系正常、牙周组织结构正常是承受来自于咀嚼肌收缩力的咬合负荷的重要结构基础，也是咀嚼系统功能正常的保障。

三、牙的牙合接触关系改变对牙承载特征的影响

上、下颌牙牙合面一定形式的牙合接触是完成正常咀嚼功能的条件，如前所述牙合接触关系对于引导咬合运动、传递咬合力具有极其重要的意义，牙科治疗中许多情况下需要重新建立牙合面形态，即：建立新的咬合接触关系。牙合关系改变将对咬合力传导功能产生怎样的影响呢：以典型的凸凹对应结构——牙尖与牙窝的接触关系为例，无论是正中载荷，还是非正中载荷，牙尖斜面或牙窝壁都是主要的承力结构。而如图1－7所示，牙尖并不是尖锐的尖，而是圆钝的弧面结构，与之对应的牙窝也呈弧形，垂直承载时弧形牙尖与弧形牙窝的接触最为广泛而密切，咬合关系最稳定；非垂直承载时弧形牙面之间的接触便不能达到最广泛、最密切，这就是为什么正中承载能力明显大于非正中承载能力的主要原因之一。然而当因错牙合等原因导致正中咬合时牙尖与牙窝的接触不密合时，正中咬合的稳定性便下降，承载较大咬合力的能力下降。而为满足嚼细食物的功能需要，咬合力不得不达到一定水平，这就是局部咬合创伤——不适于承载较大咬合力的牙局部结构承载了较大咬合力——解剖学基础。不仅如此，由下颌边缘运动轨迹矢状面图可见，在所有由咬合制导的下颌运动中，牙尖交错位时下颌在垂直方向上的最上位。此时颞下颌关节的髁突、关节盘及关节结节后斜面紧密接触，这对于维持颞下颌关节功能正常具有重要的意义。当咬合接触吻合度差、咬合不紧密时，颞下颌关节内各结构之间的紧密接触关系也会受到影响，从而改变颞下颌关节内的生物力学环境，成为诱发相应疾病的潜在病因。

牙合接触异常，上、下颌牙接触部形态吻合程度较差时，不仅对承受正中载荷的能力有重要影响，而且也影响其承受非正中载荷的能力。如图1－10、1－14所示，侧向运动中上下牙相应接触部位之间的形态应相互吻合。如果不吻合，例如牙合面存在釉质结节、不均匀磨耗小面等结构时，由其引导的侧向咬合运动会出现微小的颠簸，造成局部受力不均匀，引起牙周疾病，及至聂下和关节疾病。

对动、静态咬合接触关系影响较大的因素概括起来主要分为牙体形态异常和牙合型异常两个方面。

（一）牙体形态异常

1.前牙形态异常  最常见的是上切牙形态异常，主要影响对切割运动的引导，例如：当侧切牙有异常舌侧结节时，下前牙不能在上切牙舌面引导下作正常的切割运动，而是下切牙咬合于异常的上颌切牙结节上，致使上颌切牙承受异常咬合力，牙根应力也发生相应变化。

2.后牙牙合面形态异常  主要影响牙尖斜面对垂直载荷的分解作用，例如：当牙尖斜面不存在时，后牙牙尖斜面分散垂直载荷的能力丧失。过去多强调牙长轴对咬合力的传导作用，对牙尖斜面的这种分解作用关注不够，而我们的实验研究表明，当牙合面为平面时，下颌后牙根尖主应力由正常牙合的远中、舌侧方向变成近中、颊侧方向，说明牙合面尖窝嵌合的咬合接触关系代之以平面接触后，后牙牙合面的远中、舌侧承担了较大的牙合力。另外该实验还表明，由于失去了牙尖斜面对垂直载荷的分解作用，平面牙合后牙根尖应力较正常牙合时明显增加。说明平面牙合因缺少牙尖斜面对垂直载荷的分解作用，其牙根尖将承受增大负荷。

（二）牙合型异常  

1.前牙牙合型异常  前牙反牙合将下颌作后退运动，反牙合处上颌牙唇侧、下颌牙舌侧承受后退咬合运动时产生的异常负荷；深覆盖则使前伸咬合距离增大，上前牙舌侧承载范围增大；内倾型深覆牙合则可使下颌作切割运动时垂直向与水平向运动幅度比例增大，同时上切牙舌侧大部乃至下牙唇面都承受着切割运动载荷，甚至承受张口运动初期、闭口运动末期上切牙对下颌的作用而产生的相应负荷；对刃牙合者没有切割运动中的滑动过程，切割食物时前牙没有承受相应载荷，而后牙可能会承受较强的相应咬合载荷。可见前牙咬合接触异常因影响着切割运动方式而对前牙的承载特点产生明显的影响。

2.后牙牙合型异常  上、下后牙尖窝对应的咬合接触关系具有重要的生物力学意义，当这种接触关系改变时，后牙的承载特点也会发生相应变化。例如：后牙反牙合导致引导下颌运动的动态咬合接触部位改变从而使反牙合牙所承受载荷的方向发生明显改变，如图1－18所示，下后牙颊尖咬于牙颊尖的颊侧，上下后牙呈反牙合关系。开口时下颌首先向咀嚼侧运动，避开上、下颌后牙颊尖的碰壁，然后将再转向非咀嚼侧，开始正常的咀嚼环开口相和闭口相运动。而闭口咬合时下颌后牙在上颌后牙颊尖斜面而不是舌斜面的引导下，向颊侧而不是舌侧运动。而闭口咬合时下颌后牙在上颌后牙颊尖的颊斜面而不是舌斜面的引导下，向颊侧而不是舌侧运动。异常的咬合关系，改变了咀嚼运动中的牙合面引导关系，导致咀嚼环呈“8”字型。同样第三磨牙伸长时咀嚼运动轨迹也表现出明显的异常。

四、牙列的牙合接触及其承载特征

上、下牙的接触部位主要在牙牙合面上，上、下牙列的接触部位也主要在牙列牙合面上。但是上、下牙列牙合面接触方式并不是简单的单个牙接触之和，例如相邻两个后牙形成的牙合侧外展隙也相当于一个牙窝，使牙列牙合面形成起伏有序的牙合面形态，与对颌牙列凸凹交错、密切吻合。上、下牙的接触范围明显多于单对后牙尖窝接触之和，这不仅有利于提高咀嚼效率，而且对于分散牙合力，减小对牙体、牙周组织等结构的创伤具有重要意义。

正常情况下，上、下牙列静态咬合接触特征有：上颌磨牙、前磨牙颊尖的近中或远中舌斜面，对着下颌同名牙同名颊尖的远中颊斜面和该同名颊尖远中牙尖的近中颊斜面；下颌磨牙、前磨牙舌尖的近中或远中颊斜面，对着上颌同名牙同名舌尖近中牙尖的远中舌斜面和该同名牙牙尖的近中舌斜面。另外下颌磨牙、前磨牙颊尖近中或远中的牙尖斜面，还可与上颌同名牙的近中边缘嵴或其近中邻牙的远中边缘嵴相接触，上颌磨牙、前磨牙舌尖的近中或远中牙尖斜面，也可以下颌同名牙的远中边缘嵴或其远中邻牙的近中边缘相接触。

在弓形牙列中，尖牙和第一前磨牙位于牙弓的转弯处，无论是上颌还是下颌的第一前磨牙，颊面均明显宽于舌面，尤其是具有“小尖牙”之称的圆三角形下颌第一前磨牙，舌尖很小，宽大的颊尖与窄小的舌尖的舌尖代偿着下牙弓内外半径差异。另外上颌磨牙最多见的形态为斜方形。所谓“斜”形，是指牙冠近中的颊舌径大于远中的颊舌径，近中较平直，远中较圆钝，近颊牙合角向颊侧近中明显突出，远舌牙合角向舌侧缘中突出。下颌磨牙则呈长圆形，下颌磨牙远中尖的存在，使得其近远中径明显大于上颌同名牙。上颌磨牙在牙弓上颊尖偏近中、舌尖偏远中的斜行排列特点对于弥补上、下磨牙近远中径的差异非常重要。

广泛而均匀的正中咬合接触以及各种非正中咬合运动协调一致的咬合引导是咬合功能正常的重要解剖学基础，有利于升颌肌的协调收缩并允许之发挥最大收缩力，有利于稳定下颌骨相对于颅底的位置关系，有利于颞下颌关节进行无障碍运动。正常情况下机体可以通过建牙合初期的生理性磨耗而建立这种协调正常的正中及非正中咬合接触关系。但与先人相比，一方面现代人的饮食区域软化，减弱了咀嚼过程中的生理性磨耗，另一方面现代人错牙合发生率明显提高，易产生不均匀磨损。生理性磨耗不足不利于建立各牙之间协调的咬合引导接触关系，不均匀的磨损可导致牙牙合面形态异常，继发地产生“无所适从”，导致咀嚼运动不规则，咀嚼肌功能负荷加重，颞下颌关节受力环境改变，进而引起一系列病变。

第三节  牙合的分类及创伤牙合

关于牙合的分类方法有许多，可根据形态特征分为正常牙合和错牙合；也可按照功能特点，分为生理牙合和病理牙合；或许按照是否有临床症状，分为适应牙合和不适应牙合。

一、牙合的形态分类

这种分类是根据牙尖交错牙合的形态特征所进行的分类，其正常牙合是相对于错牙合而言。侠义的错牙合概念包括个别牙错位、牙列异常、咬合关系异常等。广义的错牙合概念还包括了颅面关系不调引起的各种畸形，与之相对应的正常牙合则是指没有相应错牙合表现的咬合关系。

由于形态的正常与异常存在一定的主观性，例如下前牙拥挤属于错牙合，但是轻度拥挤则常被认为是“个别正常牙合”，意为某一个群体中相对正常的咬合；又如下颌或上颌前突，在一些区域属于主流相貌特征，而在另一些区域则被视为“异常”。因此错牙合不仅是解剖学的概念，还具有鲜明的文化特征和地域特征，对于美观意义上的所谓正常牙合常常是相对而言，一般是指在一个区域内比较普遍存在一类咬合。

但是形态正常牙合常常与解剖学所阐述的理想牙合混用，理想牙合特点是中线对正，一牙对二牙，尖牙关系和第一磨牙关系正常，覆牙合覆盖关系正常等，而实际上这种理想的咬合关系在人群中非常少见。

二、牙合的功能分类

形态正常的咬合，其功能不一定正常，而错牙合的功能并不一定都异常，因此需要从功能角度对咬合进行分类。然而与形态学分类相类似，牙合的功能分类也是首先定义病理牙合，然后以排除法定义生理牙合，因此其关键是对于病理牙合的认识问题。目前关于病理牙合的定义仍局限于理论方面，常常指那些具有病理性牙合因素的咬合。这种关于病理牙合的定义虽然从理论上讲具有重要意义，但是在实际工作中却很难以此为依据明确认定某种咬合是否属于生理牙合，因为目前关于病理性牙合因素的认识很不全面，而且也没有公认的评价咬合功能的方法。所以迄今为止关于生理牙合的概念仅局限于理论方面，实际应用很少。

三、牙合的临床分类

   由于临床上常常发现许多具有病理性的牙合因素的个体并没有出现咀嚼系统功能紊乱性疾病，因此有必要根据临床特点对咬合作另一种分类——适应牙合与不适应牙合。

1.适应牙合  是指功能正常的咬合，但可以有病理性牙合因素的存在，然而并没有表现出任何临床症状和体征，或者说机体对于所存在的病理性牙合因素具有较好的适应或代偿能力，不表现出任何临床症状。

2.不适应牙合  不仅有病理性牙合因素存在，而且机体不能适应，临床上表现出明显的功能紊乱症状或体征。而去除相应的病理性牙合因素，症状和体征可以得到明显缓解。

虽然目前对于病理性牙合因素的认识还不够全面，影响了临床上对不适应牙合的诊断和治疗，具有一定的局限性。但是这种分类方法不仅可以解释临床上有些患者具有病理性牙合因素而不表现出临床症状的现象，而且对于颞下颌关节紊乱病以及磨牙症等功能紊乱性疾病的咬合诊断与治疗也具有重要的指导意义。因此在临床上较多被采用。而且据此，多数学者不主张广泛采取预防性调牙合的措施消除病理性牙合因素。

四、创伤牙合

创伤牙合（traumatic occlusion）是主要的病理牙合，是一个病源因素概念。它是指引起自身的原因导致咀嚼系统——牙体、牙周组织以及咀嚼肌、颞下颌关节等结构出现创伤性病变的咬合关系。但由于目前关于咬合的功能评价问题尚缺乏统一、公认的标准，有关创伤牙合的研究资料还很缺乏。

（一）创伤牙合的基本概念

咀嚼系统是一个典型的生物力学系统，上、下牙之间的食物以及实施咬合功能的牙是该系统的主要承载者，对生物力具有制导、分散作用。异常作用可导致局部应力集中，进而产生创伤，这些创伤不仅与咀嚼肌收缩力的大小、方向、分布有关，而且受咬合接触关系的制导。一些咬合关系由于其特定的咬合接触特征导致着咬合；力的传导方向和分解程度，容易引起咀嚼系统组织结构创伤，临床上将该类咬合称为创伤牙合，将由创伤牙合引起的急、慢性损伤称为牙合创伤。

（二）创伤牙合的危害

咬合异常导致的咬合力传导异常所引起的局部损伤，可以是急性表现，也可以是慢性损伤，有些是器质性变化，有些则是功能紊乱。根据其危害部位不同，大致可分为以下三个方面。

1.牙体组织损伤 最常见的是牙隐裂以及纵折。由于牙局部受力异常，导致局部应力集中。长期的异常咬合负荷引起牙体组织疲劳，产生微断裂，最终产生裂隙，甚至纵形折断。另外临床上常见的牙楔形缺损也被认为与咬合力的异常传导有一定关系。

2.牙周组织牙合创伤  是最早被关注的创伤牙合所引起的疾病之一。Glickman I（1963）提出了咬合创伤对牙周病进一步发展具有协同致病意义的观点，并在其后的诸多研究中逐渐论证，强调在治疗牙周病时，如果忽略了创伤牙合的治疗，其疗效也将受到极大的影响。

3.咀嚼肌及颞下颌关节功能紊乱  咀嚼肌和颞下颌关节都是咀嚼系统的运动器官，二者在运动性疾病方面关系密不可分，但是病变有所不同：颞下颌关节的病理性改变以退行性变为主要特征，然而由于颞下颌关节具有终身改建特点，其生理性与病理性改建的界限有时难以划分；咀嚼肌的变化则多以功能紊乱为主。

另外咬合还可以引起头痛、头晕、恶心等神经系统功能紊乱症状。

（三）创伤牙合的基本特征

1901年Karolyi M提出了磨牙症所致牙合力异常可以是牙周病的重要病因的观点，1917年Stillman PR首先应用了创伤牙合的概念，他对创伤牙合的定义是：当闭口咬合时，咬合冲击力对牙支持组织的损伤。之后许多学者的研究证明，创伤牙合不仅可以造成牙周组织的损伤，而且可以对牙体组织、颞下颌关节等组织造成损伤，并可引起神经肌肉功能的异常。但是关于创伤牙合都有哪些类型，引起不同牙合创伤的牙合表现又有何异同等问题，目前缺乏足够的客观依据。

1.引起牙纵折的创伤牙合特点 据Lee WC等的研究报道，楔形缺损与牙异常受力密切相关。通常构成该类咬合的牙有明显异常，常见的异常是高尖陡壁，其自然磨耗多在窝附近，构成窝壁的牙尖却很少被磨耗，从而形成较薄而且相对较高、较陡的牙尖形态，在咬合运动中由于非轴向咬合力的反复作用，易导致牙体组织出现疲劳、断裂。

2.引起牙周病的创伤牙合特点 据Ash MM何Ramfjord SP报道，牙周病最常见的牙合创伤源自磨牙症者的异常咬合力。由于磨牙症多为夜间不自主行为，对于这种创伤力的损伤刺激机体自限机制很弱，从而易造成自体损伤（auto-destruction）。而与磨牙症有关的异常咬合，据他们报道是CR-CO牙合干扰、侧向咬合干扰以及前伸咬合干扰。但是有关论点任需要进一步研究论证。

3.引起咀嚼肌及颞下颌功能紊乱的创伤牙合特点  目前比较确定的异常表现有：因无对颌牙而过度萌出的第三磨牙伸长（hyper-eruption）,后牙缺失牙久未修复导致的邻牙倾斜、对颌牙伸长的继发性咬合紊乱。虽然个别后牙反牙合在有关病例中也很常见，但是其与咀嚼肌及颞下颌关节功能之间的关系任需要进一步论证。

第四节  牙合的检查

咬合检查是口腔检查的重要组成部分，但是对于咬合接触关系至今没有比较客观、可行的检查方法，主要原因有：①咬合接触关系体现的是一个生物力学现象，而不是一个简单的机械结构，它不仅与咬合力水平有关，而且受到牙在牙槽窝中精细运动幅度的影响；②咬合面不规则，有丰富的沟、嵴、尖、窝等结构，互相嵌合、交错，不易以常规方法准确记录。

通常牙合的检查包括临床检查和仪器检测。

一、检查项目

1.牙合型  主要针对咬合的形态学特征进行，首先分为正常牙合和错牙合两大类，如果是错牙合，应记录错牙合分类及错牙合的具体表现，例如：安氏分类情况；前牙牙合型（深覆牙合、深覆盖、‘对刃位、反牙合、开牙合），后牙牙合型（反牙合、锁牙合、对刃牙合）等。

2.牙合对称性  左右侧咬合接触部位是否对称具有很重要的生物力学意义。应注意检查、记录由错牙合以及缺牙、修复等原因导致的咬合对称性特点。

3.缺牙及修复情况。

4.磨耗情况  关于磨耗的分级有许多方法，比较简便易行的是Carlsson GE提出的分级方法。

0度：釉质上没有可见的磨耗小面，牙合面及切端形态完好。

1度：釉质上出现明显的磨耗小面。

2度：磨耗累及牙本质。

3度：牙本质暴露区超过2m㎡，基本失去正常牙合面或切端形态，牙冠高度降低。

4度：继发性牙本质暴露。

5.牙合干扰  包括前伸牙合干扰、侧向牙合干扰以及后退牙合干扰。

（1）前伸牙合干扰：指下颌前伸至对刃位时后牙的接触。

（2）侧向牙合干扰：指下颌向一侧运动至该侧（工作侧）后牙同名牙尖相对的位置（尖对尖咬合位）时，对侧（非工作侧）后牙的接触。

（3）后退咬合干扰：指下颌后退至RCP时仅存在于一侧的后牙接触，或下颌从RCP向ICP滑动时，引起下颌不对称运动的咬合接触。

6.牙合接触部位  静态（牙尖交错牙合时）接触部位，侧向咬合、前伸咬合、后退咬合等动态咬合接触部位。

二、检查方法

（一）临床检查

1.问诊  虽然很简单，但是很重要，因为人的牙可以感觉出0.02mm的咬合高度变化。目前检测手段还达不到这一精度，因此临床上认真询问患者，对判断咬合是否均衡接触非常重要。

2.咬合纸  这是最常用、最普遍的临床咬合检查方法，可以通过牙面着色情况，判定咬合接触的部位、范围。有的咬合纸可因咬合力不同，牙着色程度也不同，咬合较重的部位，因咬合纸被咬破，而染色很轻，但其周围却形成着色晕，因此也有助于判定咬合轻重程度。

3.咬合蜡片  通过检查咬合后蜡片的透光程度，推测咬合接触情况。

4.咬合线  用以检查是否存在咬合接触，常用来检查平衡侧的咬合接触等。

5.研究模  临床上常规检查咬合，只能观察到唇、颊面咬合接触情况，为更全面观察咬合接触情况，可以取研究模检查，这样不仅可以观察到唇、颊、舌面等各个角度的咬合接触情况，而且对后牙接触的观察更加全面、准确、客观。

（二）仪器检测

下列影响较广的咬合检查设备，其检查结果对于临床诊断和治疗有何意义，尚待进一步研究和探讨。

1.T-scan咬合检测仪（T-scanning system）  90年代才逐渐被广泛应用的一种咬合电子检查设备，它包括控制器、传感器薄膜，通过与计算机相连接，用软件控制实现数据传输。很薄的传感器薄膜上有马蹄形的感应区，由多组特殊导线组成，置于牙列咬合面上，受试者咬合落在此范围内时，软件窗口中就会动态地给出整个咬合过程中各个牙位上咬合力变化的记录曲线，同时还具有一定的辅助分析功能，国外很多学者运用此系统进行了不同情况下的咬合接触分析。

2.咬合膜片检查（Dental Presale Occluzer）这是一种特殊材料制作的膜片，厚约90μm，在压力作用下，膜片内的微胶囊破裂，释放出染色物质，使膜片局部着色层的材料染色而呈现出咬合接触点位置及范围。

3.光咬合分析（photocclusion analysis）  这是一种光学检查方法，用特殊材料制成的光咬合片，经咬合后会发生一定的变形，其透光性质将发生相应改变，在偏振光镜下观察，可以看到因材料形变导致折光率发生变化而产生的颜色差异，根据一定的换算关系可以推算出不同颜色区域所承受咬合力的大小。

4.计算机咬合印记图象分析  采用硅橡胶印模料记录咬合关系，在一定的光学系统下观察咬合印记处透光情况，通过透光程度比较，判定咬合接触的特征——部位、范围密合程度等，通常采用计算机图象分析系统进行识别、判定和系统分析。

5.咬合音图仪（occlusal sound checker）  这是一种根据扣齿音特征分析咬合接触情况的电子设备，其特点是通过两个拾音装置，将受试者用力叩齿时在双侧颧突处产生的声音记录下来，根据音波的幅度、频率、时程、双侧对称性等特征，分析咬合接触情况。

6.辅助设备

（1）下颌运动轨迹描记仪（mandibular kinesiograph,MKG）：该仪器可以通过咀嚼运动等轨迹的记录，推测咬合特征。

（2）肌电图仪（electromyograph,EMG）:咬合接触时会有明显的肌电活动，通过检查肌电活动强弱，可以推测咬合接触情况。

上述仪器检测方法共同的缺点是咬合检查的结果不能直接显现在咬合面上，因此其临床应用受到较大。