﹡报告日期: 年 月 日 时 分 ﹡事件发生日期: 年 月 日 时 分
A.患者资料 ﹡ | ||||
科室: | 床位: | 住院号: | ||
姓名: | 性别: | 年龄: | 诊疗时间: 年 月 日 时 分 | |
住址: | 联系电话: | |||
临床诊断: | ||||
在场相关人员或相关科室: | ||||
B.不良事件情况 ﹡ | ||||
事件发生场所:急诊 、 门诊 、 住院部 、 医技部门 、 行政后勤部门 、 其它 | ||||
不良后果: 无 、 有 (请写出)_________________ | ||||
事件经过(可另加附页): | ||||
C.不良事件类别 ﹡ | ||||
□ 信息传递错误事件:医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误(口头及书面)、其它传递方式错误 □ 治疗错误事件:患者、部位、器材、剂量等选择错误;不认真查对事件 □ 方法/技术错误事件:遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等 □ 药物调剂分发错误事件:医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 □ 输血事件:医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件 □ 设备器械使用事件:设备故障或使用不当导致的不良事件 □ 导管操作事件:静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等 □ 医疗技术检查事件:检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误;迟报、漏报、错报结果等 □ 基础护理事件:如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等 | □ 营养与饮食事件: 如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等 □ 物品运送事件:如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 □ 放射安全事件:如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等 □ 诊疗记录事件:包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等 □ 知情同意事件:如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等 □ 非预期事件:非预期重返ICU或延长住院时间。 □ 医护安全事件:包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件; □ 不作为事件:医疗护理工作中已发现问题,但未及时处理及汇报,导致的不良后果加重等事件 □ 其它事件:非上列之异常事件。 | |||
D.不良事件的等级 ﹡ | ||||
Ⅰ级事件 Ⅱ级事件 Ⅲ级事件 Ⅳ级事件 | ||||
E.事件发生后及时处理与分析 ﹡ | ||||
导致事件的可能原因: | ||||
事件处理情况(提供补救措施或改善建议): | ||||
F. 不良事件评价(主管部门填写) | ||||
主管部门意见陈述: | ||||
G.持续改进措施 (主管部门或医疗质量管理委员会填写) | ||||
H.选择性填写项目 (Ⅰ、Ⅱ级事件必填 ﹡,Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写) | ||||
报告人: 医师 技师 护理人员 其他 当事人的类别: 本院 进修生 学生 不详 职称: 高级 中级 初级 士级 报告人签名: 科室: 联系电话: Email: |
2、﹡为必填项。