医院灾害性脆弱性分析报告

为进一步加强忧患意识和危机意识的培养，全面提高医务人员的安全意识和风险防范能力，医院采取了一系列措施，针对2020年的各种灾害性脆弱性分析报告制定了相应的应急预案，进行了应急演练。今年以“三乙”复评为契机，对各种预案进行了修订和完善，但对各种灾害脆弱性分析和预防措施的落实决不能掉以轻心。具体分析如下：

一、灾害脆弱性分析评分表

表一：医院灾害脆弱性分析评分表

   （2）严重性分为两部分：

         影响因素：分别为人力影响、资产影响和运营影响，分为0-3级，3级为最高分；

 应急准备：分别为准备工作、内部响应和外部响应，分为0-3级，3级为最低分。

二、灾害脆弱性分析汇总表

表二：灾害脆弱性分析汇总表

表三：危害事件相对风险值排序

四、结果分析与应对

   （一）暴力性医疗纠纷事件脆弱性分析

1.我院的脆弱环节

（1）由于专业组细分和各临床科室医生年轻医师比例较大，近年新提拔的临床科室管理者也较多，无论在业务素质、技术力量、医疗质量与安全管理经验、风险管控水平、医患沟通和纠纷处置技巧与能力都存在不足、且参差不齐，为医疗安全（不良）事件和严重医患纠纷的发生埋下了隐患。

（2）医院各管理层面对各科室的指导和管理力度不够，对这些科室发生医疗风险的预见和重视不够，偏于乐观；医务科对于医疗技术准入，申报的指导督促不够，对全院医疗业务学科建设、人员结构、专业布局未进行系统、科学、可持续发展的长远规划。

（3）医患纠纷发生后，被一些职业医闹利用，策划一些不明的社会群众参与，致使事件不断恶化和扩大。

（4）医务人员主动防范医患纠纷的意识不高，没有严格遵守医疗卫生法律法规和相关诊疗规范和常规；不积极主动上报医疗安全（不良）事件，对各种隐患视而不见，未采取积极措施从源头上化解纠纷和医疗安全隐患。

（5）患者对诊疗效果不切实际的过高期望，患者的经济状况与健康需求之间的矛盾；新闻报道、网络媒体的歪曲渲染、责任的缺位和处置不力等，均易导致医患纠纷事件扩大化、恶性化。

（6）医学作为一门实践性很强的科学，医患双方对医学知识的掌握和理解完全无法对等；如果此时医患沟通存在障碍，甚至是无效沟通或错误沟通，那么在诊疗过程中容易引起患者、患者家属、公众的误解，极易导致医患纠纷的发生。因此，医患纠纷的发生是肯定性事件，如不加强预防和控制，在当前的医疗环境和现实下，极易引发群众性事件，必须严加防范！

2.主要危害

（1）医患纠纷处理不当，极易引发件，这与当今的社会氛围和现实背景密切关联。事件发生时，患方通常会在医院大门制造事端，引发不明的群众聚集围观，把进出医院的通道堵死，使整个医院的进出车辆和来往就医人员完全处于瘫痪状态，对医院声誉和正常的医疗秩序造成严重影响。

（2）患方易走入误区，与医院形成对立并引发冲突，严重时可能造成伤医事件。

（3）严重影响医院的工作秩序。重大医患纠纷的处置对医院领导的智慧和职能科室的工作能力和方式提出严峻挑战，没有固定的模式，必须因地制宜，要“着眼全局，多措并举，齐抓共管，注重实效”。既要“坚持原则”，更要“随机应变”。医患纠纷处置不及时、不得力，容易给医闹介入的机会，极易引起群众性事件，甚至被一些别有用心的人员利用而引发影响社会稳定的社会安全事件。

（4）给患者及医务人员造成深远的心理影响。

（5）给医院带来严重的社会负面影响和财务负担。

（6）不明的社会群众对医院的医疗质量和安全发生一定程度的质疑，医院业务量受其影响会出现部分下降，给医院造成巨大的间接损失。

3.预防与控制

（1）严格执行医疗护理核心制度，严禁跨专业收治病人，对医疗行为加强日常监管，将医疗质量与安全的督导检查结果和每月绩效考核挂钩，并对问题突出的科室和个人实行风险预警和约谈机制。

（2）要求二线医师至少进行一次夜查房，必须实地查看病员并处理好新入、重危、隐患、特殊病人后方可离开病房。医务科加强监督考核。

（3）要求各科室主任每天查房时，针对存在治疗效果不满意、诊断不明及重大手术病人等有安全隐患的病人情况重点监控，督促分管医师每日上报具体情况并做相关预案。对有隐患不报的科室将按照医院奖惩办法予以处理。

（4）对择期重大手术、重点病人手术在术前书面报告医务科，医务科根据情况派医疗质量专家按医院相关制度督导检查手术患者围手术期处理情况，对存在缺陷的责任科室人按医疗质量缺陷管理相关规定予以处理。

（5）为加强重点时段巡查，医务科不定期开展夜查房，组织医务科、质控办、院办、护理部等部门在夜间对各临床科室进行查房，检查值班人员在岗情况，重危病人管理、手术病人管理、新入病人管理及各种医疗文书完成情况。对查处的问题一律在绩效工资中兑现。

（6）继续坚持每季度对临床对医技科室进行行政大查房，参加人员有院长、业务院长、医务科长、质控办主任、护理部主任、院感科科长等。内容从科室管理、病房管理、核心制度贯彻执行情况、医疗文书完成情况、诊疗业务及质量、后勤保障等各个环节进行全面检查。现场检查结束后立即与被查科室交换检查结果和整改意见，交换意见时被查科室主任、护士长、除值班以外的医生都必须参加。医务科于检查后第二周内向被查科室发出书面整改通知，要求限期整改。

（7）加强法律法规、医疗质量与安全教育，增强医务人员的安全与依法自律意识，提高医务人员对防范医患纠纷深刻内涵的认识，杜绝安全隐患，真正在工作中全面落实“防患于未然”。

（二）后勤保障方面的灾害脆弱性分析

1.大面积停电

（1）发生的可能性较小，因为有：（1）电源双回路作保障；（2）有一台1000KW发电机作保障；（3）供电局应急发电车保障。

（2）造成的危害：医疗业务工作不能正常开展；影响开展对象、危重症患者的抢救；影响医院正常运行，造成一定的经济损失。

（3）预防措施

①与供电局、地区调度室协调、联系，全力保障医院用电；

②进行定期与不定期线路巡查，确保医院电网完好，确保正常用电。

2.火灾事故

（1）门诊楼和职工住宅1-3栋存在发生火灾的可能。因为：①门诊楼电源线路布局不够规范，且较老化；②职工住宅1-3栋布线不够规范，且较老化。

（2）新院区造成的危害：①内部可燃物资较多，火灾隐患和损失较严重；②疏散人数多，扑救难度大，火势很容易蔓延扩大；③零星火种多，管理难度大；④职工宿舍已经出售，人员复杂，难保证火灾的疏散。

（3）预防措施：①加强巡视，及时处理故障；②必要时改造线路，确保用电安全。

3.洪灾（内涝）

⑴夏季下暴雨时，住院楼负一层少量积水。

⑵造成的危害：有可能造成配电房及空调、中心供养瘫痪。

⑶预防措施：①平时经常巡查，疏通阴阳沟；②雨季及时排水、清扫、消除积水；③抬高房间堆放物品，尽量减少经济损失。

（三）突发公共卫生事件灾害性脆弱性分析

突发公共卫生事件是指已经发生或者可能发生的、对公众健康造成或者可能造成重大损失的传染病疫情和不明原因的群体性疫病、还有重大食物中毒和职业中毒、以及其他危害公共健康的突发公共事件。突发公共卫生事件不仅给人民的健康和生命造成重大损失，对经济和社会发展也具有重要影响。

1.我院的脆弱环节分析：

我院作为综合医院、医疗业务按国家和相关规范正常运行，突然发生大规模传染病疫情和不明原因的群体性病情的可能性不大；有毒有害的物品使用量不是很大，接触人群、接触量也不多，因此，发生重大职业中毒的可能性也不大。

2.主要危害

⑴人群健康和生命受到严重威胁。

⑵事件发生公众恐惧，焦虑情绪等对社会、政治、经济产生影响。

⑶造成心理伤害。

⑷国家或地区形象受损及政治影响。

⑸造成巨大的经济损失。

⑹影响相应地区的正常生活秩序。

⒊预防与控制

⑴无忧患意识是最大的隐患，危机意识不足是最大的危机、应急教育是最基础的建设。因此、加强忧患意识和危机意识培养，强化应急教育培训，是防范于未然的根本和前提。

⑵坚持预防为主的原则，加强监测与管理，制定具有实用性和针对性的应急预案，并强化演练和培训。

⑶开展突发公共卫生事件风险隐患排查工作，如：排查高致病性病原微生物实验室安全风险、传染病人隔离治疗管理风险、院感控制风险（含污水处理、医疗废物处理、一次性医疗卫生用品安全管理、传染病疫情报告不及时的风险）。

⑷加强日常应急能力建设，要不断调整、充实卫生应急专业队伍，始终保持专业救援队伍强有力的战斗力。

⑸加强应急资源储备，逐步建立和完善医院的预案库、制度库、信息库、资源库、程序库和知识库。应急准备包括：

应急物资：药品、器材、用品

应急队伍：专家、医疗救治队伍

应急技术：法规、、标准、规范、方案

应急通信：网络、电话、无线电话

后勤应急保障：车辆、生存保障人员、水、电、油、食物

应急场所：院前应急、隔离场所、应急检测实验室、应急床位。

（四）院感暴发脆弱性分析

1.我院目前存在的薄弱环节

⑴医务人员手卫生执行不很到位，部分医务人员对手卫生知识未较好掌握，未严格按手卫生规范要求进行手卫生。

⑵病房管理欠规范，病人多，加床现象明显，陪护现象严重，人员流动性大，极易造成医院感染。  

⑶消毒隔离措施落实存在薄弱环节，个别科室消毒隔离措施落实不到位，未及时清理过期物品和治疗环境不清洁，保洁人员院感相关知识未掌握，洁具不符合要求等，存在安全隐患。

⑷部分重点部门未满足人员配置的需求。 

2.主要危害

医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。医院感染的危害不仅表现在增加患者的发病和病死率，增加患者的痛苦和医务人员的工作量，降低病床周转率方面，而且还表现在浪费医疗资源，给病人和社会造成重大的经济损失；一旦发生医院感染暴发，作为公共卫生事件，则会对社会、医院、行业、医务人员和病人造成不可估量的伤害。

⒊针对分析的脆弱环节，提出以下预防与控制措施：

⑴加强手卫生知识的培训和考试，每月进行依从性抽查，每季度分析，建立奖惩机制。

⑵规范病房管理，病人多时遵守医院加床管理规定，做好床旁隔离和消毒工作。

⑶对医院感染发生高风险科室布局无法改造，尽量规范工作流程，符合院感工作需求。

⑷加强对多重耐药菌防控措施落实的督导检查，对检查存在的问题要求科室限期整改，如整改不到位的，进行绩效考核。

 ⑸加强医院感染管理督导和监测，对监测不合格和检查存在问题的科室进行原因分析，提出改进措施，并督促整改。

⑹加强院感暴发防范应急预案的应急能力建设和演练，提高监测、预防和控制能力。

（五）信息网络安全脆弱性分析

信息网络设备受停电的影响较大，比如雷击、洪灾、火灾、地震等自然灾害可造成网络中心停电或引发网络大面积故障，甚至瘫痪，一旦发生将造成不可估量的损失。目前医院大部份业务都需要网络支撑，如果医院中心机房或者计算机网络一旦发生大面积故障将严重影响医院运转，尤其住院部工作业务将几乎无法转用到手工模式运转。造成的经济损失、社会影响、医疗事故等风险极大。

1.我院目前存在的薄弱环节

⑴突然断电造成网络大面积故障或瘫痪；目前医院设有中心机房一个，备用机房；如机房断电，UPS电源只能针对医院主要业务服务器维持4个小时运转。但楼层交换机及终端设备没有后备电源，即使服务器能正常运转，终端也无法工作。

⑵火灾事故发生后，如果波及到机房。虽然机房内有气体灭火装置，但是火势较大的情况也无法控制。

⑶地震、雷击等其他自然灾害损坏机房、网络设备可能性存在：地震、雷击等自然灾害具有不可预知性，如果防范措施不完善，因地震、雷击等自然灾害损坏主机而导致网络大面积故障或瘫痪的可能性不是没有。

（4）医务人员多，来源复杂，不排除人为对网络信息进行攻击。如无意识攻击：乱插U盘，导致病毒木马扩散，目前我院U盘乱插经过培训后有所缓解。

⒉预防与控制

⑴重点加强日常维护，不允许发生网络，服务器故障导致大面积故障。

⑵加强院内电源线路的维护，避免因院区内电源线路大面积故障或起火烧毁而导致网络长时间断电。

⑶机房建设和管理是防止发生信息网络大面积故障或瘫痪的重点，机房和主机的抗震强度，防雷击能力必须达到国家相关规范要求；设计、建设须充分考虑防火、防盗、防高温、防水、防生物侵害，日常加强管理，不允许发生疏忽所致事件。故需要平时做好火灾应急演练。

    ⑷建立异地备用机房，最大限度保证灾害事故发生时医院主要数据有备份措施。

（六）重要仪器设备脆弱性分析

医疗设备因停电、故障，操作不当等各种因素导致患者诊治，甚至抢救出现中断而严重危害患者生命健康，因此在管理流程和制度设计上要严防这类情况发生，从总务科供电脆弱性分析看，我院断电引发此类灾害的可能性较小；单台仪器故障导致的危害面不大，如能加强日常维护和操作规范管理，基本上能够避免此类灾害的发生。

⒈供氧、供气故障

患者在医院就诊过程中因外部条件和医院内部管道、线路发生故障导致供氧、供气发生中断的现象。

（1）我院脆弱性环节

①我院新大楼供氧、供气管道、中心负压管道阀门可能被认为关闭或破坏，存在意外风险。

②供氧、供气、中心负压出现意外事件易给患者带来损伤。

（2）主要危害

供氧故障可导致重症患者、氧饱和度低的患者发生休克、甚至死亡。中心负压故障可导致抢救病人无法及时有效进行二加重病情，造成病人生命危险。

⑶预防与控制

①加强排查，对医院的管道、线路定期进行检查（每月不少于一次）。

②做好氧气瓶的储备，电动吸引器的备用。

③做好氧气质量的检查，不合格不采用不适用。

⒉急诊急救类设备故障

急诊急救类设备包括：呼吸机、除颤仪、心电图机、心电监护仪、麻醉机、电动吸引器、电动洗胃机、供氧及负压装置、气管插管、血糖仪、微量注射泵、微量输液泵、简易呼吸器等。

（1）我院薄弱环节

①同种设备生产厂家、型号不一致。存在同一品牌，多个型号的情况，一名医护人员需要掌握多种监护仪的操作。

②上岗人员培训时间不够，操作设备不熟练。

③维护保养不够。

（2）主要危害

发生紧急救援事件时，急诊急救类设备如出现问题无法使用或不能正确使用将导致患者不能及时得到救治，甚至死亡。

⑶预防与控制

①尽量采用同种品牌同型号的设备。

②加强对使用人员的培训和监管，严禁未经过培训人员操作急诊急救类设备。

③做好急诊急救设备的日常维护和保养工作，定期或不定期巡检，发现问题及时维修处理，并做好相关记录。

综上所述，根据我院灾害脆弱性各环节发生的概率进行排序，前三位的是：暴力性医疗纠纷；突发性公共卫生事件；火灾。

尽管医院加强了全方位的医疗安全和风险防控，但鉴于医疗行业和当前环境的特殊性决定了这个行业是高风险行业，医疗隐患不可能绝对消除，医疗纠纷的发生存在一定的偶然性，因此，决不可掉以轻心、麻痹大意，下一步仍然应将医疗纠纷的防范放在我院灾害脆弱性的首位，不可掉以轻心。同时还应加强对突发公共卫生事件和火灾的预防与控制，召开专题分析会，针对薄弱环节制定防控措施和应急预案，强化演练，提高预防与应急反应能力，尽可能减少灾害的发生和降低不必要的损失。

2020年5月15日