中医师承和确有专长考核考试相关表格

中医师承和确有专长考核考试相关表格

1、中医师承出师考核考试申请表

2、中医师承关系合同书

3、中医确有专长考核考试申请表

4、中医确有专长考试人员临床实践证明表

5、中医确有专长人员评议评价推荐表   

6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表

7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表

8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表

9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表

10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表

表格1：

中医师承出师考核考试申请表

姓 名

性 别

民 族

照片

出 生 年 月

籍 贯

出 生 地 点

参加工作时间

现从事主要职业

学 历

学 位

身份证号码

单位名称

通讯地址及邮政编码

本人档案存放单位、地址及邮政编码

联系电话

传  真

电子邮件地址

个 人 简 历

起止年月

学习（工作）单位

肄 毕    业 结

指 导 老 师  姓 名

指 导 老 师 单 位

指 导 老 师  职 称

指 导 老 师 工 作 年 限

指 导 老 师

联 系 电 话							指 导 老 师 通 讯 地 址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指 导 老 师 意  见				签   名：      年    月    日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见				印  章    年    月    日
省辖市卫生（中医）行政部门初审 意见 审核人签章            印  章    年    月    日								省中医管理局审核意见 审核人签章              印  章    年    月    日

1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

    3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

表格2：

中医师承关系合同书

     指   导   老   师

      师   承   人   员

      签   订   日   期

      公   证   日   期

甲方（指导老师）：                乙方（师承人员）：

姓名：                            姓名：

性别：                            性别：

出生年月：                        出生年月：

单位名称及地址：                  单位名称及地址或家庭住址：

依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：

一、师承教学时间：自年月 日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)： 

三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：

四、师承教学的主要内容：

1．中医专业基础知识与基本技能：

2．中医学术经验：

3．中医技术专长：

五、师承教学的方式方法：

六、指导老师职责：

自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：

自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。

八、其它：

本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。

甲  方(签字或盖章):乙  方(签字或盖章): 

签订日期：    年   月   日       签订日期：    年   月   日

注：1、签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。

    2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。

表格3：

中医确有专长考核考试申请表

姓 名

性 别

民 族

出 生 年 月

籍 贯

出 生 地 点

参加工 作时间

现从事主要职业

学 历

学 位

身份证号码

单位名称

通讯地址及邮政编码

本人档案存放单位、地址及邮 政编码

联系电话

传 真

电子邮 件地址

个 人 简 历

起止年月

学习（工作）单位

肄 毕     业 结

本人技术专长述评

县级卫生、中医药行政部门初审意见

印 章    年    月    日

地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见

印 章    年    月    日

1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

    3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

    4．个人简历应从小学写起。

表格4：

中医确有专长考试人员临床实践证明表

姓名			性别		出生年月
联系方式			身份证号码
从事中医临床 实践起止时间			从事中医临床 实践所在单位
执业 机构 意见	（公章） 法人签字：                       年      月      日
乡（镇）卫生院 意  见	（公章） 负责人签字：                     年      月      日
县（市、区）卫生局意见	县（市、区）卫生局经办人意见：                         签名： 县（市、区）卫生局签字：           （公章）                                年      月      日

1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

表格5：

中医确有专长人员评议评价推荐表

姓 名				性别		出生年月
身份证号码						执业机构
所在 执业 机构 意见		公章 负责人签字:                         年    月    日
县（市、区）卫生局对 居民/患者评议评价情况确认及汇总上报意见		经办人签字:             年  月   日                                      公 章                负责人签字:             年  月   日
附件		居民和患者评议评价材料

表格6：

中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表

姓名			性别		出生年月
联系方式			身份证号码
所在执业机构			擅长诊疗技术
证明人 推荐 意见	推荐意见： 证明人签名：             证明人所在机构：
县（市、区）卫生局核实 意见	县（市、区）卫生局经办人意见：                         签名： 县（市、区）卫生局签字：           （公章）                                年      月      日

1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3. 证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等。

4. 需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印件，所在县（市、区）卫生局审核无误后在复印件上写明“与原件相符”，并签名加盖公章。

表格7：

居民对中医确有专长人员的评议评价情况一览表 

被评议评价者基本情况（由被评议评价者本人填写）：

姓 名

性别

年龄

身份 证号

工作试 用单位

住 址

30名居民对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的居民填写）：

姓名

住址

身份证号 及 联 系 方 式

对被评议评价者的评议评价内容

你认为他的医术 专长是什么

你认为他医术专长的 治疗效果如何(划√)

执业期间是否 发生过医疗事故

好(   )一般(   ) 差(   )

好(   ) 一般(   ) 差(   )

好(   ) 一般(   ) 差(   )

好(   ) 一般(   ) 差(   )

好(   ) 一般(   ) 差(   )

好(   ) 一般(   ) 差(   )

好(   )一般(   ) 差(   )

好(   )一般(   ) 差(   )

好(   )一般(   ) 差(   )

好(   )一般(   ) 差(   )

被评价人所在医疗机构被评价人所在地居民组织

意见（公章）（村委会或居委会、社区）意见（公章）

表格8：

患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表 

被评议评价者基本情况（由被评议评价者本人填写）：

姓 名

性别

年龄

身份 证号

工作试 用单位

住 址

30名患者对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的患者填写）：

姓名

住址

身份证号 及 联 系 方 式

所患疾病

对被评议评价者的评议评价内容

你认为他对你所患疾病 治疗效果如何(划√)

执业期间是否 发生过医疗事故

好(   )一般(   ) 差(   )

好(   ) 一般(   ) 差(   )

好(   ) 一般(   ) 差(   )

好(   ) 一般(   ) 差(   )

好(   ) 一般(   ) 差(   )

好(   ) 一般(   ) 差(   )

好(   )一般(   ) 差(   )

好(   )一般(   ) 差(   )

好(   )一般(   ) 差(   )

好(   )一般(   ) 差(   )

被评价人所在医疗机构被评价人所在地居民组织

意见（公章）（村委会或居委会、社区）意见（公章）

表格9：

河南省中医师承人员出师考核考试报名汇总表

序号	报名号	姓名	性别	出生年月日	身份证号	户籍所在地	指导老师姓名	指导老师职称	指导老师 专业	备注

备注：报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。    报名号为：年度+1（师承）+41+省辖市代码+四位数编码 例： 张三 2011241010001

市卫生局（中医管理局）、省直管县(市)卫生局（中医管理局）负责人签字：：        审核人签字：            公章          年   月   日

表格10：

河南省中医确有专长人员考核考试报名汇总表

序号		报名号	姓名	性别	身份证号	所在单位	所属中医专长	执业年限	取得有效行医资格	备注

备注：报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。报名号：年度+2（专长）+41+省辖市代码+四位数编码 例： 张三 2011241010001

 市卫生局（中医管理局）、省直管县(市)卫生局（中医管理局）负责人签字：              审核人签字：                 公章       年   月    日

物业管理有限公司物业交接目录

序号	资料名称	备注
1	物业移交验收表
2	房屋及公用设施等移交验收交接表
3	管理资料移交表
8	机电设备验收单
9	设备房钥匙移交清单
10	房间钥匙移交表
11	给排水系统图纸目录
13	公用场地移交清单
14	管理用房移交接管一览表
15	水、电、消防资料移交清单
17	设备/设施接管验收记录表
18	设备/设施接管验收记录表
19	管理用会议室钥匙移交清单
20	房屋接管(公用部分)验收记录表
21	各部门人事变动报表