职业健康监护档案(范本)

                                （单位名称）

职业健康监护档案

姓    名：             

性    别：男 □   女 □

出生年月：      年   月

所在队组：             

岗位工种：             

接触职业病危害因素名称：

一、职业史及职业病危害因素接触史：

三、急慢性职业病史

病    名：                            诊断日期：               

诊断单位：                             是否痊愈：               

其它补充说明：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

四、历年职业健康检查结果及处理情况：

体检

监测

本健康监护手册前二项由受检者本人填写，第三、四、五项由用人单位职业卫生人员填写，填写内容应当真实可靠。

本健康监护手册是你申请职业病诊断鉴定的重要依据之一，请妥善保管，防止遗失！

八、其他应存档资料：

1、职业健康监护委托书及受委托的医疗卫生机构省卫生厅颁发的职业卫生技术服务资质认证证明文件；

2、职业健康检查结果报告和评价报告；

3、职业病报告卡；

4、对职业病患者和职业禁忌者处理和安置的记录；

5、在职业健康监护中产生的其它资料和职业健康检查机构提供的有关资料；

6、职业病发病情况及职业病患者处理情况记录；

7、职业卫生防护企业内部管理相关记录，以及企业职业卫生培训资料；

8、其他应存档资料。