工程名称：遵义县团溪镇2013年度农业综合开发中低产田改造项目二标段 编号：
致：贵州三力监理有限公司（监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 。
请予以审核和验收。
附件：
1、数量清单
2、产品质量证明文件
3、自检报告
承包单位（章）：
项目经理：
| 日 期： |
审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求成过急，准予/不准进场子，同意/不同意使用拟定部位。 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 |
工程名称：遵义县团溪镇2013年度农业综合开发中低产田改造项目二标段 编号：
| 序号 | 材料名称 | 数量 | 厂 家 | 备注 |
工程材料/构配件/设备自检记录
工程名称：遵义县团溪镇2013年度农业综合开发中低产田改造项目二标段 编号：
| 材料名称 | 钢筋 | 备注 | ||
| 规格型号 | ||||
| 生产厂家 | ||||
| 进场时间 | ||||
| 进场数量 | 详见数量清单 | |||
| 证明文件 及份数 | （ ） 份 | |||
| 使用部位 | ||||
| 取样检 测情况 | 已按规定取样送检 | |||
| 自 检 记 录 | 经检查本次进场钢筋有出厂质量证明书，钢筋规格、批号均与资料相符。 | |||
| 自检结果 | 自检合格 | |||
| 施工单位 | 专职质检员签字： 日期： | |||
| 遵义市建威建筑工程有限责任公司 | ||||
工程名称：遵义县新民镇马坪小学教师公租房工程
| 材料名称 | 水泥 | 备注 | ||
| 规格型号 | ||||
| 生产厂家 | ||||
| 进场时间 | ||||
| 进场数量 | 详见数量清单 | |||
| 证明文件 及份数 | （ ） 份 | |||
| 使用部位 | ||||
| 取样检 测情况 | 已按规定取样送检 | |||
| 自 检 记 录 | 经检查本次进场水泥有出厂质量证明书，水泥规格、批号均与资料相符。 | |||
| 自检结果 | 自检合格 | |||
| 施工单位 | 专职质检员签字： 日期： | |||
| 遵义市建威建筑工程有限责任公司 | ||||
工程名称：遵义县新民镇马坪小学教师公租房工程
| 材料名称 | 碎石 | 备注 | ||
| 规格型号 | ||||
| 生产厂家 | ||||
| 进场时间 | ||||
| 进场数量 | 详见数量清单 | |||
| 证明文件 及份数 | ||||
| 使用部位 | ||||
| 取样检 测情况 | 已按规定取样送检 | |||
| 自 检 记 录 | 碎石进场时，进行了现场自检，颗粒均匀含杂质泥量符合检验标准，并按要求堆放在预先制定场地。 | |||
| 自检结果 | 自检合格 | |||
| 施工单位 | 专职质检员签字： 日期： | |||
| 遵义市建威建筑工程有限责任公司 | ||||
工程名称：遵义县新民镇马坪小学教师公租房工程
| 材料名称 | 山砂 | 备注 | ||
| 规格型号 | ||||
| 生产厂家 | ||||
| 进场时间 | ||||
| 进场数量 | 详见数量清单 | |||
| 证明文件 及份数 | ||||
| 使用部位 | ||||
| 取样检 测情况 | 已按规定取样送检 | |||
| 自 检 记 录 | 山砂进场时，进行了现场自检，级配合理含杂质泥量符合检验标准，并按要求堆放在预先制定场地。 | |||
| 自检结果 | 自检合格 | |||
| 施工单位 | 专职质检员签字： 日期： | |||
| 遵义市建威建筑工程有限责任公司 | ||||
工程名称：遵义县新民镇马坪小学教师公租房工程
| 材料名称 | 毛石 | 备注 | ||
| 规格型号 | ||||
| 生产厂家 | ||||
| 进场时间 | ||||
| 进场数量 | 详见数量清单 | |||
| 证明文件 及份数 | ||||
| 使用部位 | ||||
| 取样检 测情况 | 已按规定取样送检 | |||
| 自 检 记 录 | 毛石进场时，进行了现场自检，规格尺寸符合要求、颜色均匀、无明显质量缺陷，并按要求堆放在预先制定场地。 | |||
| 自检结果 | 自检合格 | |||
| 施工单位 | 专职质检员签字： 日期： | |||
| 遵义市建威建筑工程有限责任公司 | ||||
工程名称：遵义县新民镇马坪小学教师公租房工程
| 材料名称 | 水泥砖 | 备注 | ||
| 规格型号 | ||||
| 生产厂家 | ||||
| 进场时间 | ||||
| 进场数量 | 详见数量清单 | |||
| 证明文件 及份数 | ||||
| 使用部位 | ||||
| 取样检 测情况 | 已按规定取样送检 | |||
| 自 检 记 录 | 水泥砖进场时，进行了现场自检，规格尺寸符合要求、颜色均匀、无明显质量缺陷，并按要求堆放在预先制定场地。 | |||
| 自检结果 | 自检合格 | |||
| 施工单位 | 专职质检员签字： 日期： | |||
| 遵义市建威建筑工程有限责任公司 | ||||
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