申请人姓名：
| 身份证号码 | 职务（职称） | ||||||
| 参加工作时间 | 年 月 | 1995年12月31日前工龄 | 年 | ||||
| 婚 姻 状 况 | 未婚 | ||||||
| 已婚 | 结婚 时间 | 配偶姓名 | 工作单位 | ||||
| 配偶身份证号码 | |||||||
| 离婚 | 离婚 时间 | 原配偶姓名 | 工作单位 | ||||
| 原配偶身份证号码 | |||||||
| 丧偶 | 配偶去世时间 | 配偶姓名 | 工作单位 | ||||
| 现住房来源 | 住房产权归属 | ||||||
| 住房地址 | 配偶单位证明： 1.经查证，以上情况属实，未发现两处或多处分房的情况。 2.其他需要说明的事项。 经办人签字： 分管负责人签字： 年 月 日（公章） | ||||||
| 联系电话 | |||||||
| 申请人申明： 本人保证以上情况属实，并对其真实性负责。 签字： | |||||||
| 单 位 审 核 意 见 | 1、经审核，以上情况属实，未发现两处或多处分房的情况。 2、本单位已停止执行原福利房改，不再按福利性实物分配向申请人分配住房。 3、如由于本表失实而导致数据错报，我单位将承担一切责任。 4、我单位认真督促申请人按要求填写完整各栏栏目，并严格审核，由经办人员、分管领导签字，加盖公章后，方进入单位汇总表，不允许受补贴职工无申请表的现象发生。我单位并保证妥善保存本表，随时接受有关部门的核查。 5、其他需要说明的事项。 经办人签字： 分管负责人签字： 年 月 日 （公章） | ||||||
二、申请人职务（职称）任职时间： 年 月 日
三、离异职工交离婚证复印件1份
四、昆明以外工作职工配偶方由当地房改办出具是否有房改房（面积）的审核意见
地方房改办审核意见：
经办人签字： （公章）
| 联系电话： 年 月 日 |
| 申请人身份证粘贴处 |
| 配偶身份证粘贴处 |
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