疼痛科常用诊疗规范

一、脑神经阻滞

1、眶上神经  在眶上切迹（或孔）处阻滞或毁损三叉神经眼支的眶上神经，可治疗三叉神经眼支的眶上神经，可治疗三叉神经第1支痛。因额神经和滑车上神经紧邻其内侧，故治疗时往往同时累及。眶上孔的解剖和定位  眶上孔多位于眼眶上缘中、内1/3交界或中点附近。切迹宽约5~6mm，一般可从表皮摸到，但骨孔不能触及。

操作步骤  患者取坐位或仰卧位。在眼眶上缘中，内1/3交界处向中点触压，找到放射性压痛点，进行标记。皮肤消毒后，不用局麻，用细短针头快速刺入皮肤直达眶缘，小心改变针头方向寻找异感。如刺入眶上孔，深度不超过1cm。回抽无血，注入2%利多卡因0.3~0.5ml，3min后检查阻滞区域，如果满意，待局麻作用消退（约20min），再缓慢注射神经破坏剂0.3~0.5ml。注射时注意用手指压迫周围软组织，以免药物扩散和对周围组织的刺激。

并发症 几乎全部出现上眼睑水肿，数日内自行消退，不需特殊处理，但治疗前要向患者讲明，以免引起恐惧。

2、眶下神经  在眶下孔处阻滞和毁损眶下神经及前、中、上牙槽神经，可治疗三叉神经第II支痛，其痛区分布在下眼睑、鼻旁、上唇和上颌门齿、犬齿等部位。

眶下孔的解剖和定位  眶下孔位于上颌骨的前面，是眶下管的外口，其内口在眶底面与眶下沟相接，眶下神经即通过此管及眶下孔而达表面。眶下孔多呈半月形，凸边朝外上方，孔口开向前、下、内方，由此决定了进针方向。眶下孔距眶下缘约1cm，一般从体表可摸到。眶下管的轴多由眶下孔走向上、后、外方，与夭状面呈40°～45°角,其长度约1cm(男性平均约为1.45CM，女性平均约为1.31CM)。

操作步骤  患者取仰卧位。自患者眼外角至上唇中点做一连线，再由眼内角外1CM处向同侧口角做一连线，两线的交叉点即为进针点。做好标记，局部皮肤消毒，在标记折内下方以5号球后针头快速刺入皮肤，同时用另一手示指压住眶下缘，以防针尖滑入眼眶误伤眼球。依眶下孔的开口方向进针，即针尖向上、后、外方倾斜，缓慢进针，在眶下孔附近仔细寻找，当针尖进孔有落空感时，患者即出现放射痛。针尖与矢状面呈40～４５角按原方向继续缓慢进针，深度不得超过１ＣＭ。回抽无血，先注入２％利多卡因０.５～１ml，观察眶下神经分布区阻滞完善且无眼神经阻滞征象。待２０min局麻药消退后，再注射０.５～１ml其他阻滞药物。

并发症　与眶上神经阻滞相同，注射后几乎全部发生局部水肿，也不必做特殊处理，但注射前应向患者讲明，以免发生误会或恐惧。眼部并发症为比较严重的产并发症，多因穿刺过深，将药物注入眼眶发生眼肌麻痹所致。局麻药为一过性麻痹，神经破坏药则需数月方能恢复。因此操作务必谨慎，进入眶下管的深度不宜超过１ＣＭ。破坏剂量不可过大。在注射局麻药后留有足够的时间，注意眼球活动情况，没有复视方可注射神经破坏剂。

3、后上牙槽神经　当不完全性三叉神经第二支痛，其触发点及痛区仅局限于上臼齿及其外侧粘膜处，或三叉神经痛治疗后残留上述区域痛者，可在后上牙槽孔处阻滞或毁损后上牙槽神经。 

后上牙槽孔的解剖和定位上颌骨的后侧，即颞下面的最突出部分是上颌结节，后上牙槽孔即位于此结节上。该孔是后上牙槽神经进入颌骨而达臼齿的通道。

操作步骤　后上牙槽神经阻滞有２条入路。（1）经皮入路：患者取坐位或仰卧位，头转向健侧。

经眼眶外缘做垂线，与颧骨下缘相交处即穿刺点。做好标记，皮肤消毒，用一手指将穿刺点附近皮肤向下前方拉紧（有利于针尖向内侧倾斜）用５号球后针头自穿刺点向后、上、内方快速刺入直达牙槽嵴的后侧骨面，紧贴骨面缓慢进针约２～２.５ＣＭ，达后上牙槽孔附近，一般很少出现异感。回抽无血，注入２％利多卡因１～２ＭＬ。臼齿麻木说明阻滞准确。待局麻药作用清退再注射神经破坏剂１ＭＬ或其他阻滞药物。（２）经口腔入路：患者取坐位或仰卧位，口腔内严格消毒后，将１０ＣＭ长穿刺针弯曲成约１５００角。在第２、３臼齿间隙上的粘膜皱襞处作４５０角向后上方刺入，并紧贴骨面深入至２.５～３ＣＭ即达上颌结节。后面的操作同经皮入路。有人认为此较易感染，仍不失为一种有效的方法。为预防感染，注射后可漱口液或淡盐水漱口。

并发症  除局部肿胀外，多无其他严重并发症。

4、上颌神经 上颌神经阻滞或毁损适合于三叉神经第II支痛，经眶下神经等分支治疗无效或效果不满意者。

上颌神经主干经圆孔穿出颅腔而至翼腭窝。由于穿刺圆孔很难，且易发生严重并发症，故上颌神经阻滞通常在翼腭窝处进行而不必穿刺圆孔。

翼腭窝解剖和定位  翼腭窝位于颅底下面，眼眶之后，颞下窝的内侧，内有上颌神经、蝶腭神经节、上颌内动静脉以及充填的脂肪组织。此窝是一个宽约0.3～0.4cm，深约1cm的裂缝，呈漏斗状，尖端趄下。其前壁由上颌骨后面的内缘与腭骨眶突构成，经此处的眶下裂向前通眼眶；后壁为蝶骨翼突及大翼，上端有圆孔向后通颅腔，另有翼管通破裂孔；内壁是腭骨垂直板，借上面的蝶腭孔向内通鼻腔；外侧及空隙，即翼上颌裂，经此向外与颞下窝相通顶盖是蝶骨体和大翼根部；而翼腭窝的下端则缩窄成翼腭管，向下经腭大孔和腭小孔通口腔。上颌神经即位于翼腭窝的上部深处。

翼腭窝的穿刺主要有2条途径：一是经翼腭窝外侧的翼上颌裂，另一是由口内的腭大孔经翼腭管刺入。

操作步骤  翼上颌裂，又称镰状裂，乃翼腭窝外侧的开口，此裂距离颧弓下缘中点（侧入法进针点）约4cm。腭大孔位于硬腭后部，上颌骨牙槽突与腭骨之间，在最后一个臼齿的内侧。该孔距硬腭的后缘约0.5cm，距腭正中缝和上臼齿外缘约相等。由腭大孔经翼腭管至圆孔的距离约为3CM，翼腭管长约0。8～２ＣＭ，其轴向与上臼咬合面成角１３５0。

（1）侧入法　患者取仰卧位，头转向健侧。穿刺点在颧弓下缘中点的乙状切迹处。

做好标记，皮肤消毒。以７号８ＣＭ长针头快速垂直刺入，直至触及翼突外板，然后退针约２ＣＭ。调整针的方向，针尖朝向同侧瞳孔继续进针，滑过翼突外板前缘，再继续向前约０.５ＣＭ即达翼腭窝。此时可出现三叉神经第二支分布区放射痛，回抽无血，先注入２％利多卡因０。５～１ＭＬ，３ＭＩＮ后出现上颌区麻木，观察２０ＭＩＮ，无眼肌麻痹或复视，方可注射神经破坏剂０。５～１ＭＬ。

（2）经口腔腭大孔刺入法　患者取坐位或仰卧位，头后仰，张大口。穿刺点在腭大孔的稍前方。口腔粘膜消毒后，用事先折弯的７号８ＣＭ长针自穿刺点由前下向上方快速刺入，如遇阻力可在附近试探进针，直至针尖进入腭大孔，在翼腭管内缓慢进针２.５～３ＣＭ的异感出现。局麻药试验及注药剂量同前。

（3）前侧入法　患者取仰卧位，穿刺点同后上牙槽神经阻滞，只是所用穿刺针不同。该穿刺应用７号８ＣＭ长针头。皮肤消毒后，快速刺入，其进针方向亦同后上牙槽神经，只是进针深度不同。进针２～２.５ＣＭ时可达上颌结节，继续沿骨面推进约４ＣＭ后，可突然有落空感即达翼腭窝而出现异感。局麻药试验及注药剂量同前。

（4）注意事项　翼腭窝的穿刺不宜过深（翼腭窝的深度仅为１ｃｍ左右），以免刺入鼻腔或眶下裂而伤及眼球。口腔腭大孔进针同样如此。针在翼腭管内不可超过３ｃｍ。另外，注意口腔内严格消毒，并预防性应用抗生素。

5、颏神经  在颏孔处进行颏神经阻滞和毁损，可治疗三叉神经第III支育时其痛区及触发点位于颏部、下唇及其周围者。

刻孔的解剖和定位  成人的颏孔位于第2前臼齿或第1～2前臼齿中间的下方，下颌骨上、下之间，咬肌前缘与颏正中线之间的中点。该孔呈椭圆形或圆形，孔口开向后上方。

操作步骤  患者取坐位或健侧。皮肤消毒，经穿刺点与皮肤呈45度角向前下方刺入直达骨面，沿骨面继续进针直到滑入颏孔出现异感。回抽无血，先注入2%利多卡因0.5ml立即出现下唇及颏部麻木。待局麻药物消失后，再注入神经破坏剂0.5～1ml.注药时用另一手指紧压颏孔表面的软组织,以减少药物的扩散。

6、下牙槽神经  在下颌孔处阻滞或毁损下牙槽神经，可用于治疗三叉神经第III支痛，其痛区和触发点位于下臼齿及其附近粘膜，或经颏孔阻滞失败或无效者。

下颌孔的解剖和定位  下颌孔是下牙槽神经进入下颌管的入口，有同名动、静脉伴随。该孔位于下颌支内侧面稍偏后处，相当于下臼齿嚼面水平。该孔呈漏斗状，孔口开向上后方，故不管经口外进针还是口内进针，进入下颌几乎不可能，只能在孔的上方周围注药。

操作步骤

(1)  口外法  患者取仰卧位肩下垫枕，头向后仰并转向健侧。皮肤消毒，取下颌角前方1.5～2cm处进针。左手拇指下拉皮肤，示指紧贴下颌骨后缘以指示进针方向。穿刺针快速进针直达下颌骨内侧面，与左手示指平行的方向沿骨面向上缓慢深入3.5～4cm，出现异感则表示针达下颌孔附近。回抽无血，先注入2%利多卡因1ml，很快出现下颌区麻木，待局麻作用消退后再注射神经破坏剂1ML。

(2) 口内法  患者取坐位，头后仰，张大口。在臼齿之后，可见一尖端朝上、面向前内方的臼齿后三角。其外斜线乃下颌支前缘，较锐利，位于第3臼齿外侧；其内斜线则是下颌支另一骨缘，较圆钝。在臼齿之后，由此缘向后即为较平坦的下颌支内侧面。穿刺点取臼齿咬面之上1cm的内斜线处。口腔粘膜消毒，用左手示指伸入口腔，摸出内斜线骨缘并固定之，右手持针自穿刺点粘膜由前向后外方向刺入直达骨膜，沿下颌支内侧骨面，与下臼齿咬面平等的方向缓慢进针1.5～2cm，出现异感，表示针达下颌孔附近或刺中下牙槽神经。局麻药试验及注药剂量同前。

(3) 并发症  偶发反射性下颌挛缩，不需特殊处理，多可自行缓解。

7、下颌神经  在颅底卵圆孔处进行阻滞及毁损，可治疗三叉神经第3支痛，其痛区分布在下颌、颞部和舌部等，或经颏神经及下牙槽神经阻滞失败者。

卵圆孔解剖和定位  卵圆孔位于蝶骨大翼的后部，大多在蝶骨翼突外板后缘或后内侧，少数在其后外侧。该孔呈卵圆形，长轴6～8mm，短轴３～4mm，其长轴为前内后外走向，该孔外口多开向前外方。卵圆孔的后外侧为棘孔，脑膜中动脉经此孔入颅腔，其后内侧有破裂孔，此乃颈内动脉进颅腔的通道。因此该部位的操作危险性很大，操作者必须熟悉其解剖关系，手法准确轻柔，以避免重要结构的损伤。

卵圆孔的穿刺可由其侧方或前侧方经颞下窝途径进行。在临床上多取侧方入路。经侧方投射，卵圆孔位于颞骨颧突根结节（关节结节）的基底部即下颌关节的前方，颧弓中点向后约1cm处。卵圆孔的深度３.8～4.6cm，平均4.4cm，即经颧弓下缘中点向后约4cm即为卵圆孔所在，该孔向前距颧骨结节（颧骨颊面最隆起部）约5cm。

操作步骤  患者取仰卧位，头转向健侧。穿刺点取颧弓下缘中点，即眼眶外缘与外耳道间距离的中点。做好标记，皮肤消毒，用7号8cm长针垂直刺入皮肤，直达骨面，即翼突外侧板根部，侧量深度，然后退针至皮下，调整进针角度，向后15度～20度，向上5度～15度进针到原浓度或稍深，出现下颌区异感，即表明已达卵圆孔附近并剌中下颌神经。回抽无血、无脑脊液先注入2%利多卡因1ml，观察阻滞范围确在下颌及舌部（后者更确切），而没有第I、II支的阻滞征象，等局麻作用消退后再注射神经破坏剂1ml。

并发症  因卵圆孔周围的棘孔、破裂孔等有脑膜中动脉、颈内动脉进入颅腔，另有4.5%的人棘孔缺如，脑膜中动脉与下颌神经一同经过卵圆孔，故操作不慎可引起上述血管损伤，致出血或血肿。另有穿刺时突然张口可折断针头。

8、半月神经节  半月神经节阻滞及毁损是治疗三叉神经痛最靠近中柜部位的操作。本法适用于同时患三叉神经第II、III支或整个三支痛，并经颅外三叉神经各周围支治疗无效者。

卵圆孔的解剖关系前已述及。下颌神经阻滞及半月神经节阻滞虽都向卵圆孔穿刺，但后者要进孔，位置深在。由于穿刺时要寻找进孔的感觉，因此就有误进周围其他孔的可能，即使穿刺进了卵圆孔，也会因其位置的深浅不同，出现不同的阻滞平面甚至出现并发症。进针过深，可能损伤脑膜袖甚至梅克尔囊，可有脑脊液流出，也可刺伤血管，有形成颅内血肿的危险。因穿刺入路不同，针头进孔后由浅入深，其进针方向不同，穿刺阻滞的部位也不同。经侧方穿刺进孔，阻滞的神经顺序为第III、II、I支，经前侧方穿刺进孔的阻滞顺序则不固定，有时倒置，有时混乱，这是因为穿刺针直接进入节后的感觉根所致。因此根据其解剖特点，半月神经节阻滞及毁损应首选侧方进路，因其穿刺路径短，相对安全。但前侧方进路穿刺成功率高，容易进孔，只要掌握好用药技巧，仍不失为一种安全可靠的治疗途径。

操作步骤

(1)侧方进路  患者体位及穿刺方法大致同下颌神经阻滞，只是穿刺点较偏下方，即取颧弓下缘中点之下，紧贴下颌切迹上缘。做好标记，皮肤消毒，用7号8cm长针经穿刺点向后15度～20度、向上15度～30度角的方向快速进皮，缓慢推进4cm可达卵圆孔附近而出现下颌区异感。也可按下颌神经穿刺的顺序，先垂直进针至翼突外板，退针至皮下再按上述角度进针至原深度或稍原深度或稍深。穿刺针对卵圆孔周围仔细寻找，当针进孔时，有一种针头被吸住的感觉，同时出现较强烈的异感，沿孔壁缓缓滑入0.1～0.3cm，固定好针头，回抽无血、无脑脊液，即可注入2%利多卡因0.5ml（有一定阻力）。很快出现阻滞平面。若阻滞范围波及第一支，出现视物模糊或复视，需待局麻作用消退后退针0.1CM，再注2%利多卡因0.5ml观察.，有时注药后即刻出现的阻滞平面满意，但15min后扩大到第1支范围。因此不能急躁，需耐心等待上一次局麻药效消失。在此过程中，不断测试阻滞平面，若范围过大，退针后重复注射，并仔细测定阻滞范围直至与病变发作时的痛区吻合，待末次注射药的局麻作用消失后，再缓慢注射神经破坏剂0.3~0.5ml。

(2)前侧方进路患者取仰卧位，眼睛平视前方（即操作者上方）。穿刺点位于经眶外缘的垂直线与同侧口角的水平线的交点。进针的角度由两条线所在的2个平面的交线所决定。一条是经穿刺点向同侧直视的瞳孔所作的直线。另一条是经穿刺点向同侧颞骨的关节结节前缘所作的直线。这种穿插刺点的定位和进针角度的确定是依据患者的骨性标志而定，比较准确而且个体化，比传统的距某点多少厘米的方法更科学合理。穿刺点和决定进针的角度的2条线均做好标记，皮肤消毒，用7号8cm长针经穿插刺点快速进皮，沿通过2条线的垂直面的交线向后、上、内方缓慢进针，直至颅底卵圆孔附近，轻轻试探进孔。若定位准确，操作熟练，常可直接进孔。进孔的感觉及放射痛同侧方进路。以后局麻药试验及注药等操作同前。只是前侧方进路由于卵圆孔解剖特点的关系，较易出现第I支的阻滞，更需要耐心地反复地进行局麻药试验。有时穿刺很顺利，仅需几分钟，但调整针的深度和理想阻滞范围则需等待观察几十分钟甚至数小时。

(3)并发症半月神经节阻滞及毁损是三叉神经痛注射疗法中部位最靠近中枢的操作，稍有不慎，就有可能发生比较严重的并发症,如 眩晕综合症, 出血, 阻滞区域内感觉丧失感觉异常,同侧角膜病变及失明, 同侧耳聋 , 同侧面神经麻痹, 疱疹,  同侧眼肌运动或调节障碍  

(二) 舌咽神经阻滞

操作方法舌咽神经阻滞及毁损在茎突尖后内侧施行。患者取仰卧位，头转向健侧。穿刺点位于乳突尖端与下颌角之间连线的中点。做好标记，皮肤消毒。用眼科球后针头自穿刺点垂直刺入皮肤，缓慢进针约1.5~2cm，可触及茎突，然后沿茎突后缘滑过0.5cm，回抽无血即可注入2%多利多卡因1ml，如果位置正确，出现相应部位的疼痛消失，则可注入神经破坏剂0.3ml或0.75%布比卡因5ml及适量激素。

舌咽神经支阻滞及毁损可在舌咽部施行。患者取仰卧位或坐位，张大口，口腔粘膜消毒。用7号8cm长针头分别刺入前腭弓外下方至扁桃体下极后外壁和舌外侧表面至舌根部，注射2%利多卡因1ml，断阻滞范围是否满意，如不满意可调整针头位置、方向和深浅，直至满意，再注射神经破坏剂0.3~0.5ml.

并发症：舌咽神经支阻滞及毁损比较安全。舌咽神经干阻滞时因其与迷走神经、舌下神经、副神经、交感神经及面神经解剖位置较近，易被一并阻滞或刺激出现相应症状，操作颈部血管可形成局部血肿，尤其是在应用神经破坏剂时，要特别慎重并做好准备工作，包括患者的心理准备和抢救准备。

(三) 面神经阻滞

操作方法

1、耳前面神经阻滞  面神经多在横过下颌颈时分支，故可在此处注射进行阻滞。患者取仰臣位，头偏向健侧。在耳前用手指摸清下颌骨的髁状突，其下方约1cm处即为下颌颈。或先找到下颌切迹再向后约1cm处即可。做好标记，皮肤消毒。用5号球后针头垂直刺入，直达骨膜，回抽无血，注入2%利多卡因1ml，数分钟后可出现同侧程度不等的面神经麻痹表现，如眼睑松驰、口角下移、抽搐减轻或停止。观察20min，可再注入0.75%布比卡因2~4ml(加适量激素)或神经0.1~0.5ml。

2、茎乳孔面神经阻滞  将药物注于茎乳孔下方，可造成面神经干不同程度的阻滞。患者取仰卧位，头转向健侧。穿刺点位于乳突尖下前方1.5cm处，做好标准，皮肤消毒。用5号眼科球后针头穿刺，针尖向上，后、内推进约2cm即达茎乳孔下方。回抽无血，先注入2%利多卡因0.5ml，观察同侧面肌，一般1~3min内出现麻痹。若不出现则可改变针尖位置寻找茎乳孔，直到出现满意的面肌麻痹为止。再注射含激素的长效局麻药或神经破坏剂0.1~0.2ml。

3、并发症：耳前面神经阻滞后，局部可出现轻重不等的肿痛，一般不需特殊处理。茎乳孔面神经阻滞时，可出现眩晕、恶心、呕吐，持续数小时，可给输液对症处理。注射神经破坏剂后，有些患者出现严重面肌瘫痪，眼睑不能闭合、流泪、口角下垂、流涎、语言及进食均受影响，可持续数月，十分痛苦。一旦发生，可全身应用大量维生素及神经制剂，局部进行神经刺激，再配合按摩、针灸等治疗，促进面瘫的恢复。

二、椎管内神经阻滞

利用椎管穿刺技术将药物注入椎管腔内以获得暂时或长时间的某一区域的神经阻滞，称之为椎管内神经阻滞或毁损。根据其操作技术及药物作用的不同，分为蛛网膜下隙阻滞及毁损和硬膜外阻滞及毁损，后者还包括骶管阻滞。

(一)蛛网膜下隙阻滞

操作方法

1、体位  蛛网膜下隙穿刺体位可取侧卧位、坐位或俯卧位。采用无水乙醇破坏时，取450半俯卧位。采用酚甘油破坏时取450半仰卧位。

2、穿刺点的选择  用局麻药时，一般选用腰34棘间隙；用神经破坏药时则根据病变区域的神经支配，选择相应的脊神经根及侧别，注意勿伤及脊髓。

3、穿刺方法  常规皮肤消毒铺巾，穿刺点用0．25％-0．5％利多卡因或普鲁卡因做皮下和棘间韧带浸润，出针时再做皮内浸润，以减轻由皮内向深层逐层浸润的疼痛。穿刺方法依是否穿过棘上韧带分为直人法和旁人法，后者适用于韧带钙化的老年人或脊柱畸形患者。不管直人法还是旁人法，均应缓慢进针，仔细体会各组织层次的差别和针尖阻力的变化。若体会细腻，则有两次“落空”感，即硬脊膜和蛛网膜穿透时的阻力消失所致。拔出针芯，应有脑脊液溢出。如无脑脊液时，可旋转针体，缓慢回抽，或采取压迫颈静脉、让患者屏气等增加颅内压的措施，促使脑脊液流出。经上述处理仍无脑脊液流出，应重新穿刺。

适用范围

1、脊神经后根毁损  蛛网膜下隙神经阻滞因其并发症常见且较严重，现已基本不用于一般性疼痛治疗，而主要用于晚期癌痛、中枢痛、带状疱疹后神经痛等顽固性慢性疼痛。应用神经破坏药选择性地毁损脊神经后根，效果确切，操作方便，用药量小，治疗上述难治性疼痛效果明显优于硬膜外间隙毁损。

2、普通脊髓阻滞  主要用于疼痛部位的诊断。判断神经破坏药应用后可能获得的结果或并发症。

3、全脊髓麻醉  主要用于中枢痛、幻肢痛等顽固性疼痛。用1．5％布比卡因10—20m1于30—60s内注完。观察呼吸及神志变化，约10-15 min后，呼吸消失，瞳孔散大，对光反射消失，全身肌肉松弛，经气管插管后行人工呼吸。无呼吸状态持续约1h，注意维持血压、脉搏稳定。待呼吸复现后，神志很快随之恢复。但有时主诉耳鸣、头痛、恶心，可用安定、氟哌啶处理。

禁忌证

1、中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变、颅内高压患者。

2、肿瘤发生脊柱转移或椎管破坏者。

3、全身性严重感染或穿刺部位周围有感染者。

4、全身状况差，无法耐受蛛网膜下隙阻滞者。

5、疼痛范围不确切又非常广泛者。

6、精神病患者以及小儿不能合作者。

并发症

1、头痛  是常见并发症，发生率在3％—30％之间，多由过早活动使颅内压进一步降低所致。大部分自然好转，不需特殊处理。

2、粘连性蛛网膜炎  为无菌性炎症，使第二次穿刺时确认蛛网膜下隙感到感到困难。

3、膀胱、直肠功能障碍  是由于支配膀胱、肛门括约肌神经麻痹而引起，多在腰骶部用药时发生。可应用理疗、针灸等，待数天至1周后恢复。

4、运动麻痹  在颈、腰骶部用药时，上、下肢可发生运动麻痹。穿刺针损伤也可引起。一般局麻药所致者恢复较快，破坏药所致者约需数月，故操作前应明确告诉患者及家属。

5、化脓性脑脊膜炎  多因未按无菌技术操作，将污染的药物注入蛛网膜下隙而引起。典型表现为起病急骤、剧烈头痛、体温升高、颈项强直、抽搐、意识消失。腰穿可见脑脊液浑浊，脑脊液检查白细胞增多、细菌培养阳性，病情严重者可致死亡。

(二) 硬膜外阻滞

操作方法

1、体位  硬膜外间隙穿刺时的体位，临床上主要采用侧卧位和俯卧位，取后者体位行腰段穿刺时，腹下垫一高软枕。

2、穿刺点的选择  主要根据病变区域的神经支配，选择相应的棘突间隙及侧别。但晚期癌痛行硬膜外吗啡治疗的患者，可不受疼痛部位的，一律采用腰段间隙。遇有肥胖或有移行椎以及脊柱畸形患者，为准确定位，可借助x光检查，并应用多种方法反复核实病变间隙。

3、穿刺进路及方法  穿刺方法依病变部位、患者情况及操作者的习惯不同而异。传统的方法有直人法和侧入法。一般颈椎、胸椎上段及腰椎多用直人法，胸椎的中下段、老年人、棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限等多采用侧入法。也有操作者为了不损伤棘上韧带，任何部位都采用侧入法。近年随着疼痛临床的业务发展，一些新的穿刺入路相继问世，如椎间孔人路、小关节内缘人路、椎板外切迹人路等，大大增加了进入硬膜外间隙的选择余地，使操作者能根据患者情况及病变部位确定最合适的穿刺方法。

直人法和侧入法  基本同蛛网膜下隙穿刺，但只有一次“落空”感，即黄韧带的阻力消失所致。此时应停止进针，应用下述方法确定穿刺针是否进入硬膜外间隙。

1)抽吸试验  接一注射器，反复轻轻抽吸，应无脑脊液或血液流出。

2)气泡外溢试验  将带有空气的生理盐水2ml快速注入，取下注射器，可见有气泡外现象。

3)负压现象  在穿刺针进入黄韧带之前，在针尾上悬挂一滴生理盐水，继续缓慢进针，当针尖穿透黄韧带进入硬膜外间隙时，可见悬滴被吸人，即负压现象。也可在针尾接装有液体的玻璃管，当进入硬膜外间隙时，管内液体被吸人并随呼吸而波动。

4)气泡压缩  在穿刺针进入黄韧带之前，在针尾接一带气泡的生理盐水注射器，轻轻推动注射器针栓，有回弹感，同时气泡压缩。此时继续缓慢进针，一旦突破黄韧带，阻力消失，气泡不再压缩，表明针尖已进入硬膜外间隙。

5)置管试验  需要置管的患者，如针尖确实在硬膜外间隙，置人导管一般较顺利。如遇阻力难以置人，则很有可能不在硬膜外间隙。

(2)椎间孔人路  腰椎的椎弓根较厚，从胸12—腰5间的椎间孔实际上是一个短管，它由上、下、前、后四壁和内、外两口构成。其内口因含有神经袖和神经根，故又称神经根管。穿越椎间管的血管神经束的走行规律提示，在其内口神经根靠近上壁，在其外口神经根靠近前下壁。椎间孔外口注药，其穿刺点定在腰椎棘间隙中点外侧3—3．5cm处。先与皮肤垂直穿刺直达横突(3—4cm)，然后退针少许，向内侧倾斜200-250角，沿横突上缘或下缘进针约1—1．5cm，到达椎间孔外口附近常出现异感，回抽无血，无脑脊液，可注药。椎间孔内口注药其穿刺点远离后正中线6—8cm，针向内倾斜45进针到达椎间孔外口，再沿椎间管后壁缓慢推进，掌握好到内口的深度，经验证后再注药。但在内口的穿刺和注药，损伤神经根和(或)神经根袖的几率大大增加。

(3)小关节内缘进路  传统的直人或侧人进路，均是将药物注入硬膜外后间隙，间隙较大，药物扩散范围较广，而在疼痛临床常见的腰腿痛患者，多为单侧病变，仅涉及几条脊神经根。治疗时需要将药物集中注射到病变局部，而不需要扩散较广甚至到双侧，以免降低疗效。椎间孔人路虽可将药物注射于单侧，但椎间孔入路的穿刺点远离后正中线，穿刺路径长，组织损伤多，而且穿刺难度较大，往往需要在x线引导下进行，使医患双方增加了射线损伤。另外，椎间孔人路在腰5间隙的也影响了相当一部分腰椎疾患的治疗。

反复验证确定病变间隙后，依据x光平片或CT片测量的后正中线距小关节内缘的距离或小关节内缘间距，在患者身上测量标出穿刺点。经穿刺点向外倾斜5度进针，遇骨质即达小关节突，退针至皮下再垂直进针达原深度，贴着小关节内侧缘缓慢进针，遇韧质阻力即黄韧带，继续进针突破阻力，有“落空”感即进入硬膜外间隙侧隐窝，回抽无血无液，快速注入过滤空气3血，患肢有神经刺激征，注入局麻药试验量，确定阻滞区域与病变区域吻合且无腰麻征象，方可注药。

小关节内缘进路主要适合于下腰椎病变(腰4～5腰5～骶１间隙)。因为小关节内缘间距从上腰椎到下腰椎逐渐加大，而硬膜囊横径逐渐减小，在下腰椎部位二者之间至少有4mm的距离，这为小关节内缘进路侧隐窝注射的安全性提供了保障，但另一方面，这也是小关节内缘进路在上腰椎病变应用受限的原因之一。

(4)椎板外切迹进路  椎板外切迹进路是针对上腰椎单侧病变设计的一条进路。其定位也需借助x光平片。将X光平片上近病变间隙的椎板外切迹中点定为A点，将经A点的水平线与棘突的交点定为B点，棘突上缘定为C点，测量AB及BC长度。在患者身上准确确定病变间隙，其方法同小关节内缘进路。首先在病变间隙的棘突上缘找到C点的投影点，根据BC长度确定B点，根据AB长度在患侧测量出A点，即进针点。经A点向内倾斜5度进针，遇骨质即达椎板外缘，退针至皮下再垂直进针达原深度，贴着椎板外切迹中点缓慢进针，遇韧质阻力即黄韧带，继续进针突破阻力，有落空感即进入硬膜外间隙侧隐窝。以后的操作同其他进路。

(5)骶裂孔人路  经骶裂孔入路可将药物直接注入骶管进行阻滞或毁损，也可置管到硬膜外间隙行下腰段阻滞或毁损。取侧卧或俯卧位依操作者的习惯而定。非肥胖患者均可于骶部清楚触及双侧骶角及骶裂孔凹陷。若不置管，用7号或9号短针均可。于骶裂孔处垂直皮面或稍朝向头端快速进针，进皮后缓慢进针，当遇韧质阻力时，为骶尾韧带，继续进针越过骶尾韧带时有阻力消失感，注气通畅且无皮下气囊感，说明针尖位于骶管腔内。注入局麻药试验量，证实针尖确实在骶管腔而非皮下或蛛网膜下隙，方可注药。若要置管，则需选用Touhy针，穿刺方法及步骤同单次注射，只是因针粗且尖端呈勺状，通过骶尾韧带时的阻力消失感更明显，穿刺相对容易些。

适用范围

硬膜外间隙阻滞或毁损是疼痛临床最常用的方法之一。凡脊神经分布区域的急、慢性疼痛均适于应用硬膜外间隙阻滞或毁损。尤其是硬膜外间隙阻滞，既可用于诊断，又广泛用于治疗。根据病情需要可选择单次间断注药、置管连续注药或PCA治疗。

1、术后镇痛  胸、腹、下肢等手术后，经硬膜外间隙导管注射局麻药和阿片类药物，是术后镇痛的有效方法。尤其是胸科术后应用该方法镇痛，可以有效地缓解其刀口疼痛，有助于咳嗽排痰，改善心肺功能，促进恢复，比口服或肌内注射镇痛药具有明显的优越性。

2、晚期癌痛  经硬膜外间隙导管注射以阿片制剂为主的混合制剂，可以缓解晚期癌症患者的顽固性疼痛，提高生存质量。硬膜外导管需长期留置，因此可采用皮下隧道技术防止脱管，外接口加过滤装置或全封闭导管系统防止感染，甚至皮下埋藏镇痛装置治疗晚期癌痛，用药剂量小，不良反应少而轻微，耐受发生迟缓，是“三阶梯”以外最常用而有效的方法之一。

3、部位性疼痛  硬膜外阻滞可用于治疗颈、上肢、胸、腹、腰、背及下肢疼痛。颈椎病可根据其分型和疼痛程度以及病程，选择不同的阻滞方法。如单侧根型颈椎病，若病程不长，中度疼痛时，可考虑单侧硬膜外间隙注射消炎镇痛液；如症状较重的颈型颈椎病，病程迁延，可考虑硬膜外间隙置管PCA治疗。又如胸部大面积带状疱疹后神经痛，可先选择硬膜外间隙置管PCA治疗，待病变面积缩小后，再行肋间神经毁损。腰腿痛的治疗更是灵活多样。对急慢性肌筋膜疼痛综合征，可根据病变侧别和范围，选择各种进路的硬膜外间隙注射消炎镇痛液，腰椎间盘突出症可选择小关节内缘或椎板外切迹进路侧隐窝注射消炎镇痛液治疗神经根炎或注射胶原酶溶解突出的椎间盘，也可选择椎间孔进路进行盘内溶解。

禁忌证

基本同蛛网膜下隙阻滞。另外严重凝血机制障碍有出血倾向者，也属绝对禁忌。

并发症

1、损伤  包括硬脊膜、蛛网膜的损伤以及脊髓或脊神经的损伤。前者主要因穿刺技术不熟练或操作不慎引起，也可因导管过硬或先天性硬膜菲薄所致。穿刺时或置管后见脑脊液外流是其依据。大多病例出现头痛、恶心，可给予输液。后者的发生则主要因操作粗暴所致。脊神经的损伤常引起该神经分布区的疼痛，脊髓损伤后果严重，如不采取早期有效的治疗措施，难免出现截瘫。

2、全脊髓麻醉  穿破硬脊膜、蛛网膜而未能及时发现，致使大剂量局麻药进入蛛网膜下隙，出现异常广泛的阻滞。主要表现为全身无痛、意识消失、呼吸停止、血压下降等。一旦发生，应按心肺脑复苏原则处理。

3、局麻药中毒  穿刺针或导管误人血管，或静脉丛损伤后，过量局麻药透人血循环致使出现全身抽搐等中毒表现。可在注药前轻轻缓慢回抽进行预防。治疗主要是保持呼吸道通畅、辅助呼吸和镇静止惊。

4、硬膜外间隙感染  硬膜外间隙感染是最为严重的并发症之一。穿刺器具的污染、无菌技术不过关以及患者有感染病灶等，均可导致硬膜外间隙的感染。感染初期症状多隐匿。待出现典型症状和体征后，诊断并不困难，但治疗尚嫌延迟，效果较差。在疼痛治疗中因硬膜外间隙感染致残、致死的病例均有报道，是为惨痛教训。因此应强调预防，严格无菌操作。

5、硬膜外间隙血肿  主要发生于凝血机制障碍有出血倾向者。治疗前应仔细询问有无血友病史及全身肝素化史。一旦发生，应尽早手术清除血肿。

三、神经丛阻滞

(一) 颈丛阻滞

操作方法

1、解剖标志  触摸乳突，乳突尖下方一横指(约1．5cm)处为第2颈椎横突所在。胸锁乳突肌后缘与颈外静脉的交叉点(相当于甲状软骨上缘水平)为第4颈椎横突所在，二者之间为第3颈椎横突的位置。第6颈椎横突为诸颈椎横突中最突出者，相当于胸锁乳突肌后缘环状软骨水平，一般可用手扪到。

2、三点法阻滞  患者取去枕仰卧位，头偏向对侧，充分暴露胸锁乳突肌。常规消毒皮肤，在胸锁乳突肌后缘标定的第2、3、4颈椎横突位置，用7号针头从颈侧面与皮肤垂直刺人，进针约2-3 cm时触及骨质即为横突结节，回吸无血和脑脊液，即可缓慢注入局麻药或阻滞液3—5ml，使整个颈深丛阻滞。然后将针从胸锁乳突肌后缘中点(相当于颈6水平)刺人，至颈阔肌深面，回吸无血后注入局麻药或阻滞液3-5ml，也可将药物在皮下呈扇形浸润，以阻滞颈浅丛。

3、一点法阻滞  体位同三点法。常规消毒皮肤，在胸锁乳突肌后缘、甲状软骨上缘水平，触及前斜角肌和中斜角肌之间的肌间沟，针头垂直皮肤向肌间沟方向刺入，遇异感时停止进针，若无异感可再行穿刺，但进针深度不能超过横突，出现异感后，回吸无血和脑脊液，注入局麻药或阻滞液10—15 ml，注药的同时压迫针下方的肌间沟，使药物沿肌间沟上行，从而阻滞颈深丛。颈浅丛阻滞同三点法。

适应证和禁忌证

1、适应证  颈丛阻滞的范围是颈部的前面和侧面、头后枕部、肩及上胸部。颈丛阻滞适用于咽部恶性肿瘤所致的疼痛、枕后部神经痛、颈部外伤后疼痛、颈及上胸部疱疹后神经痛等。

2、禁忌证  颈部有炎症、结核及颈部畸形的患者禁用。

并发症及防治

1、局麻药毒性反应  多因局麻药误入血管所致，椎动脉在其附近，容易被误伤。穿刺时针尖深度应不超过横突，注药时要反复回吸。此外，颈部血管丰富，局麻药吸收较快，故应严格控制用药量。．

2、药物误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙  药物一旦误人硬膜外间隙或蛛网膜下隙，会导致高位硬膜外阻滞或蛛网膜下隙阻滞，呼吸、循环抑制，甚至呼吸、心跳停止。其原因是由于穿刺进针过深，进针方向偏内、偏后。穿刺时应防止进针过深，进针方向应向前下方，避免与椎间孔方向平行或由下而上穿刺。另外，注药前应回吸，确认无脑脊液后再注药。

3、膈神经阻滞  膈神经主要由第4颈神经组成，同时接受第3和第5脊神经的部分纤维。颈丛阻滞时常累及膈神经，表现为胸闷和呼吸困难，应及时吸氧或辅助呼吸。双侧膈神经同时阻滞时，会出现严重的呼吸困难，故禁用双侧颈深丛阻滞。

4、喉返神经阻滞  颈丛阻滞后部分患者出现声音嘶哑、失音或呼吸困难。原因是进针太深，阻滞了迷走神经。应注意进针不宜太深，同时应避免双侧颈深丛阻滞，以免两侧喉返神经同时受到阻滞，出现严重的呼吸困难。

5、Honer综合征  表现为阻滞侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼结合膜充血、面部无汗，系由于穿刺偏内、过深，颈交感神经受累所致。

6、椎动脉损伤  穿刺过深或位置不准确，可损伤椎动脉，引起出血，有时可出现眩晕等症状。

(二)臂丛阻滞

操作方法

1、肌间沟法  患者取去枕仰卧位，头略后仰并转向对侧，手臂贴在体侧，嘱患者作抬头动作，以显露胸锁乳突肌及其后缘的前、中斜角肌，在前中斜角肌之间触及肌间沟，沿此沟与相当于第6颈椎横突水平(环状软骨水平)作为穿刺进针点。常规消毒皮肤后，用7号穿刺针，朝对侧腋窝(即向内、向后、向下)或对侧脚根方向穿刺，出现异感或触及第6颈椎横突，回吸无血和脑脊液，注入局麻药或阻滞液。

2、锁骨上法  患者取去枕仰卧位，肩下垫一薄垫，头偏向对侧，肩下垂，于锁骨中点上方1．5cm处，扪及锁骨下动脉搏动的外缘为穿刺点。常规消毒皮肤，用7号穿刺针头，针尖向内、向后、向下方向穿刺，触及第一肋骨时在其上寻找异感，当出现异感时，回吸无血即可注药，不必勉强反复寻找异感，如找不到异感，将药物沿第一肋骨表面呈扇形注射即可。

3、腋路法  患者取仰卧位，头偏向对侧，被阻滞侧上肢呈举手行礼状，先在腋窝处触及腋动脉搏动，沿动脉向上至胸大肌下缘动脉搏动消失处稍向下，取动脉搏动最高点为穿刺点。常规消毒皮肤，持7号针头由穿刺点刺人，穿刺针与动脉呈20度夹角，缓慢推进，至出现刺破纸样的落空感时，表明针尖已刺人腋血管鞘内，松开针头，此时针头应随动脉搏动而摆动，回吸无血，即可注入阻滞液20—30ml。

适应证  适用于上肢血管性疾病、肿瘤、外伤、骨折等原因引起的上肢疼痛，颈肩部软组织痛、肩周炎的治疗以及手、上肢手术的麻醉。也可用于上肢疼痛是中枢性还是末梢性的鉴别诊断。

禁忌证  穿刺部位有感染或肿瘤的患者禁用。

并发症及防治

1、硬膜外间隙或蛛网膜下隙阻滞  多见于肌间沟法。

2、局麻药毒性反应  腋路法多于肌间沟法和锁骨上法，因局麻药直接注入血管或局麻药用药量过大所致，注药前及注药过程中应反复回吸。

3、气胸或血气胸  多见于锁骨上法因进针方向不正确、进针过深超过第1肋骨或穿刺过程中患者突然咳嗽所致。锁骨上法穿刺不必过分强调寻找异感。穿刺过程中或穿刺后患者主诉咳嗽、胸痛时应引起注意，仔细听诊、叩诊，密切观察，必要时行透视或拍胸片以明确诊断。单纯性气胸一般无明显不适，张力性气胸时可出现呼吸困难、缺氧等症状，严重者需行胸腔穿刺或置管引流，经1～3d一般可治愈。

4、出血和局部血肿  穿刺中损伤血管可导致出血及局部血肿，局部加压一般可以止血。

5、膈神经阻滞  多见于肌间沟法和锁骨上法，表现为腹式呼吸减弱、胸闷、气短、缺氧及呼吸困难，一旦发生应给予吸氧或辅助呼吸。

6、喉返神经阻滞  可发生于肌间沟法和锁骨上法，表现为声音嘶哑，一侧喉返神经阻滞一般不会发生明显的呼吸困难，两侧同时阻滞时可发生上呼吸道梗阻。

7、Honer综合征  多见于肌间沟法，表现为同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、面部无汗、眼结膜充血，一般不需特殊处理。

(三) 腹腔神经丛阻滞

操作方法

1、后方入路阻滞法

患者侧卧位或俯卧位，俯卧位时腹下垫一薄枕。取第1腰椎棘突上缘向外旁开5—6cm处为穿刺点。常规消毒皮肤、局麻，用长10—12cm的7—9号穿刺针，从穿刺点稍向内斜刺进针3—4cm，触及第1腰椎横突，然后退针至皮下，再把针尖向内侧、向上方(10—15度)重新刺人，紧靠第1腰椎上缘滑过直达第l腰椎椎体的侧面，将针尖朝向内侧，使针沿椎体骨面滑过，如滑过椎体时阻力过大，则将针稍向外侧重新穿刺至滑动感消失，再进针1—1．5 cm即到达腹腔神经丛，成人的距离一般为7—8cm，回吸无血和脑脊液即可注入局麻药10—15ml。若阻滞效果良好，数分钟后，原有的疼痛应减轻，腹部出现温暖感及血压下降等。血压下降是判断阻滞效果的主要指标，若注药时阻力过大或注入局麻药后血压下降不明显，说明针尖仍在腰肌或膈肌角内，可再进针少许到达腹膜后间隙内。

2、经椎间盘腹腔神经丛阻滞法

(1)此操作应在x线监视下进行。体位同后方人路阻滞法。

(2)取腰1-2椎体间隙水平，正中线旁开3—4cm处为穿刺点。常规消毒皮肤，用10—12cm长的7～9号穿刺针，在X线透视引导下，先将穿刺针刺人椎间盘，然后向椎间盘前缘推进，到达椎间盘前缘时，将装有生理盐水的注射器与穿刺针相连，边推注射器边进针，至注水时阻力消失，注入少量造影剂，可见造影剂沿椎体腹侧扩散的阴影，注入试验量局麻药阻滞效果满意后，再注入局麻药或神经毁损药。此方法适用于从后方入路困难或无法明确腹腔神经丛与周围脏器关系的患者。

3、前方人路穿刺法  手术开腹后切开小网膜，触及腰，椎体，用10—12cm长的7—9号穿刺针，穿刺到椎体前方，触及骨质感回吸无血，注入试验量局麻药，出现血压下降等征象后，再注入局麻药或神经毁损药。此方法主要用于无法从背侧入路进行穿刺的患者。

适应证

此法适用于胃、胰腺、肝、胆等上腹部脏器引起的疼痛。

并发症及防治

1、穿刺过程中的副作用和并发症

(1)出血  常因穿刺方向不正确刺破腹主动脉或肾血管所致，除非有出血倾向或应用抗凝药物者，一般不导致严重的出血。

(2)损伤内脏  最常见为肾脏损伤。表现为穿刺后血尿。

(3)局麻药毒性反应  多见手局麻药用量过大、注入血管或由于恶病质、低蛋白血症、局麻药耐量降低的患者。注药时注意回吸并根据患者的具体情况选择局麻药的用量。

(4)低血压  注入局麻药后即可出现血压降低：注入乙醇时更明显，一般在注药后15—20min血压最低。因此，阻滞前一定要建立输液通道并予以补液，阻滞中常规监测血压，一旦出现血压降低或低血压休克，应快速输液、应用升压药。术毕1 h内密切观察心率、血压等生命体征的变化。

(5)醉酒(一过性酒精中毒)  表现为注入乙醇后心率加快、面色潮红、呼吸急促、恶心、呕吐等，常见于饮酒量少或无饮酒经历者。

(6)下肢温暖感  原因是由于同时阻滞了腰交感神经。

2、阻滞后的副作用和并发症

(1)腹部症状  交感神经阻滞后肠蠕动增强，可出现腹痛、腹泻、腹胀等。一般持续数日能自行消失。出现一过性腹痛不应认为阻滞无效。

(2)安静时低血压  有的患者阻滞后出现安静时持续性低血压，一般经输液、使用升压药后，在24h内恢复正常。阻滞后低血压应与出血和低血糖相鉴别。

(3)体位性低血压  安静时低血压恢复后，有的患者在阻滞后2—3 d，甚至1周内出现坐位或立位时低血压，必要时可口服升压药治疗。

(4)胸痛、气胸  膈肌根部胸膜腔受乙醇浸润，可出现胸痛或气胸。

(5)非治疗目的的神经阻滞  局麻药或乙醇扩散引起其他神经阻滞时，会出现相应的症状，如腰交感神经阻滞时出现下肢温暖感。也有硬膜外及蛛网膜下隙阻滞的报道。因此，有条件者，应在x线监视下进行操作并行造影，根据造影及局麻药阻滞的征象，判断穿刺针的位置，对于预防并发症的发生是非常必要的。

(6)截瘫  是腹腔神经丛乙醇毁损术最严重的并发症。原因可能是乙醇损害了向腰段脊髓供血的动脉。尽管发生率极低(各国作者25年中报道600例腹腔神经丛阻滞中仅发生4例)，但也应注意预防。

(7)其他  有文献报道腹腔神经丛阻滞后出现排尿困难、性功能障碍和急性胃扩张的病例。此外，行腹腔神经丛阻滞后1年内，接受全麻或硬膜外麻醉时应警惕严重低血压的发生。

 (四) 腰骶丛阻滞

操作方法

患者侧卧位，患侧在上并屈膝屈髋。取腰3~4棘突间隙向骶部3cm处为穿刺点。

常规消毒皮肤，用10cm穿刺针垂直刺入皮肤，然后稍偏向头端进针至横突后，退针少许，向头端倾斜25度，从横突上缘滑过后再进针1~2cm，有抵抗感时即达腰方肌及其筋膜，按装有空气的注射器，再向前推进1cm，抵抗感消失，说明针尖已达腰大肌间沟。一般从皮肤至腰大肌间沟的距离为5~7cm，回吸无血和脑脊液，注入局麻药15~20ml。注药后保持侧卧位15~20min。然后改平卧位。

为使药液在肌间沟内充分扩散，注药前可先注入10ml空气；也可用粗的穿刺针穿针穿刺置管连续注药。

适应症与并发症

适用于坐骨神经痛、股神经痛、股外侧皮神经痛、腰肌劳损、腰椎骨质增生等以及下肢血管性疾病等。

并发症除常见的出血、局麻药毒性反应、椎管内阻滞等并发症外，应注意防止穿刺过深进入腹腔，损伤腹腔脏器。

四、神经节阻滞

(一)  星状神经节阻滞

操作方法(以右侧为例)    

1、前侧入路法  患者取仰卧位，肩下垫一薄枕或不垫，稍伸展颈部，令患者微张口，以消除肌紧张。在胸锁关节上方2.5cm(即两横指处)，正中线外侧1.5cm处，相当于第6颈椎横突所在，其尾侧1.3cm为穿刺点(即第7颈椎横突所在)。先用左手示指和中指在胸锁乳突肌内缘，把颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧与气管分开，在穿刺点处用5号或7号穿刺针垂直刺入2-3cm，触及骨质，表明针尖已达第7颈椎横突基底部，退针O．2-0．4删后固定针头，回吸无血和脑脊液即可注入1%利多卡因或阻滞液5—10d。穿刺时不必勉强寻找异感，如未触及骨质而出现上肢放散感，说明进针过深，已经从横突间穿入，应调整针的方向后再行穿刺。

2、高位侧入穿刺法  患者仰卧，头转向对侧，取胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点处(相当于环状软骨或第6颈椎横突水平)为穿刺点。常规消毒皮肤，用7号穿刺针垂直皮肤刺入，针尖触及第6颈椎横突后，退针少许，针尾向头端倾斜45度再进针，使针在第6颈椎横突前侧通过，进针1cm，回吸无血和脑脊液，即可注入局麻药或阻滞液。

星状神经节阻滞成功的标志为阻滞侧出现Honer综合征的表现。

适应证

1、头面部  偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、脑血管疾病(如脑血管痉挛、栓塞及脑外伤后遗症等)、视网膜血管栓塞、视神经炎、角膜溃疡、青光眼、面神经麻痹、不典型面神经痛、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、颞下颌关节症候群、咀嚼肌痉挛、突发性耳聋、过敏性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻窦炎、耳鸣等。

2、颈、肩、上肢疾患  颈椎病、肩周炎、胸廓出口综合征、上肢血管性疾病、臂丛神经病变、幻肢痛、带状疱疹后神经痛、乳房切除后综合征等。  

3、呼吸循环系统疾患  哮喘、支气管炎、肺水肿、心绞痛、心神经官能症等。

4、妇科疾患  痛经、更年期综合征、经前紧张征、子宫或卵巢切除术后自主神经功能紊乱、女性不孕症等。

5、消化、泌尿系疾病  过敏性结肠炎、溃疡性结肠炎、胃肠功能紊乱、阳痿、神经性尿频、男性不育症等。

6、全身性疾病  不定陈诉、反射性交感神经萎缩症、原发性高血压、原发性低血压、体位性低血压、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、皮肤瘙痒、慢性疲劳综合征、失眠、多汗症、冻伤等等。

并发症及防治

1、与局麻药有关的并发症  药物误人血管会引起局麻药毒性反应，少数出现过敏或超敏反应。

2、出血、局部血肿  穿刺过程中误伤邻近血管，可引起出血或局部血肿，尤其是损伤颈部大血管时，应立即拔针压迫止血。

3、气胸或血气胸  穿刺位置过低或方向不正确，可误伤胸膜或肺，引起气胸或血气胸，尤其是右侧胸膜顶较左侧高，更容易损伤。穿刺过程中一旦出现咳嗽、胸痛，应警惕误伤肺或胸膜的可能，出现缺氧或呼吸困难者，应给予对症处理。

4、硬膜外间隙或蛛网膜下隙阻滞  是一种较严重的并发症，应注意预防。

5、喉返神经阻滞  表现为患者声音嘶哑，针尖靠近内侧或过浅时容易发生，一般不需特殊处理即可自行恢复。

6、上肢麻痹  系臂丛神经受阻滞所致。

7、星状神经节损伤  有报道多次接受星状神经节阻滞后，发生持续不能恢复的病例，分析原因可能与操作不熟练、反复穿刺损伤交感神经链有关。也有右侧星状神经节阻滞后，突然站立诱发挛性停搏的报道。

有出血倾向及严重心肺功能障碍者慎用星状神经节阻滞。

(二) 腰交感神经节阻滞

操作方法

取侧卧位或俯卧位(下腹部垫枕头，使背突出)。取腰2或腰3棘突上缘外侧3．5-5cm处为穿刺点。常规皮肤消毒局麻后，用10cm长7号带标尺的穿刺针垂直皮肤刺人，然后使针与皮肤呈20度向内侧推进，寻找横突，一般进针3．5-5cm时触及横突，将标记后移5cm，以防刺入过深，然后退针至皮下，稍偏内侧再进针，使针从横突上缘穿过，进针2-2.5m到达椎体的后外侧面，退针少许，将针尖斜面对准椎体侧面，针尖比刚才略偏外方向刺人，试探针尖已滑过椎体侧面，抽吸无血和脑脊液，注入局麻药5-10ml。拟注入神经毁损药时，可先注入试验量局麻药3-5ml，观察有无下肢皮温逐渐升高、皮肤潮红等血管扩张的征象，以确定针尖是否在交感神经节处，确定后再注入神经毁损药。注人乙醇的病例，拔针前应注入少量空气，防止拔针过程中乙醇漏入周围组织引起疼痛。

适应证

1、下肢血管疾病及伴发的疼痛  血栓闭塞性脉管炎、下肢静脉栓塞、下肢难治性溃疡、下肢雷诺病、多汗症及肢端紫绀症等。

2、外伤、手术后下肢疼痛  手术、外伤后下肢幻肢痛、灼痛、神经炎、下肢水肿等。

3、也可用来预测腰交感神经节切断术的治疗效果。

并发症及防治

1、局麻药毒性反应。

2、局部出血、血肿，因腰交感神经节邻近大血管，穿刺过深有刺破大血管出血的危险。穿刺中，应注意寻找骨性标志，穿刺不宜过深，一旦出血，应注意观察生命体征的变化，一般不需特殊处理。

3、蛛网膜下隙阻滞  多因穿刺方向不准确，药物注入蛛网膜下隙或药物通过损伤的神经根袖进入蛛网膜下隙所致。注药前一定要回吸，观察有无脑脊液，注要后观察15-30min，以防蛛网膜下隙阻滞。

4、腰神经阻滞  表现为单侧下肢暂时性麻痹，原因是由于药物注射到椎间孔附近而未注射到椎体前方所致。  

五、神经干、神经支阻滞

(一)枕大、枕小神经阻滞

适用于枕大、小神经痛，枕部肌筋膜综合症。

操作方法

1、体位  患者骑跨治疗椅头前屈位，额部放在重叠于治疗椅背板的双臂上。

2、穿刺方法

(1)枕大神经阻滞  在枕后结节与乳突尖连线中点，用拇指尖按压，找出向头顶及前额的放射性痛点，即为穿刺点，常规皮肤消毒，用5号5cm针垂直皮肤进针，达枕骨或出现放射感后，回抽无血，注入镇痛液3-5ml。

(2)枕小神经阻滞 在乳突后胸锁乳突肌附着点后缘处定点，其余同枕大神经阻滞。

3、注意事项  在枕大、小神经寻找异感时避免损伤神经

(二)膈神经阻滞

适用于膈肌痉挛、膈神经痛。

操作方法

1、体位  患者平卧位，去枕，头转向对侧，抬头显霹胸锁乳突肌。在胸锁乳突肌外侧缘中点作进针点标记

2、穿刺方法  常规皮肤消毒，术者左手拇、示指提起胸锁乳突肌，用7号短针于胸锁乳突肌的深面，向内后方进针约2.5～3cm有穿过浅筋膜的突破感，同时可感到前斜角肌筋膜的阻力。回抽无血，注入1%利多卡因10ml或0.35%布比卡因5～8ml。

3、注意事项  穿刺不宜太深，一般不过中线，避免损伤食管、气管。可出现暂时性喉返神经阻滞。该神经不宜两侧同时阻滞。

(三)肋间神经阻滞

   肋间神经阻滞适用于肋间神经痛，带状疱疹后神经痛，胸、腹部手痛，晚期癌痛。

操作方法

1、体位  患者取侧卧位。    ．

2、穿刺方法  穿刺点选在肋骨角处，常规皮肤消毒，左手拇、示指固定好肋骨，取5号针接10ml注射器，在拇、示指间垂直皮肤刺人直达肋骨，然后用左手拇、示指摄住针头一起向肋下滑肋骨下缘后进针0.2cm，回抽无气体、血，注射镇痛液2-3ml。

3、注意事项  操作时，穿刺针切勿过深，以免损伤胸膜或肺组织，从而造成气胸。

(四) 肩胛上神经阻滞

肩胛上神经阻滞适用于颈肩综合征、肩周炎、肩背部肌筋膜综合症。

操作方法

1、体位  让患者骑跨于椅子上，双手自然下垂。

2、穿刺方法  从肩胛冈内端至肩胛外端分别取A、B两点，两点连一条直线，在A、B线上取中点O，在O点上画上条后正中线的平行线OD、AB与OD两线形成一个外上角，做该角平分线，在平分线上距离O点2～2.5cm处定为穿刺点,常规皮肤消毒，选7号长针头，自穿刺点垂直皮肤进针，针向内、下前方至4—5cm时达肩胛切迹，此时患者可出现异感，为防进针过深致气胸，不需寻找异感，回抽无血、气，注射镇痛液10ml。

3、注意事项  进针不宜过深，达到切迹处即可。不宜一定要寻找异感。

 (五) 腋神经阻滞

腋神经阻滞适用于肩周炎、颈肩综合征。

操作方法

1、体位  患者取坐位，患侧上臂外展45度。

2、穿刺方法  于肩峰背侧下方约4.cm的凹陷处作标记，常规皮肤消毒，用5号5cm长针在标记处快速进皮，针头方向对准喙突，进针约4cm，即达四边孔。如遇骨质即肱骨外科颈，应退针少许，回抽无血，可注入镇静液5—8ml。

3、注意事项  穿刺过程中避免损伤胸膜。

(六) 桡神经阻滞

桡神经阻滞适用于桡神经麻痹、肘以下骨和软组织痛。

操作方法

1、上臂桡神经阻滞

(1)体位  患者平卧或坐位。

(2)操作方法  于肱骨外上髁上方10—12cm处用5cm针头垂直进针，达肱骨，出现异感后，回抽无血，注入镇痛液8-10ml。

2、肘部桡神经阻滞

(1)体位  患者骑跨治疗椅，前臂掌面向上置于治疗椅背板。

(2)操作方法  于肘窝外侧，肱骨外上髁上方作标记。常规皮肤消毒，用5号5cm针头直刺肱骨，出现异感后，回抽无血，注人镇痛液6-8ml。

3、腕部桡神经阻滞

(1)体位  患者坐位，屈肘，手中间位，拇指外展。

(2)操作方法  于腕背桡凹处作标记，用5号5cm针头直刺，进针0．8—1．2cm，注入镇痛液4～6ml。

(七)尺神经阻滞

尺神经阻滞适用于尺神经麻痹、肘管综合征、腕部损伤。

操作方法

1、肘部尺神经阻滞

(1)体位  患者坐位，屈肘90度

(2)穿刺方法  在尺神经沟触及的痛点作标记，常规皮肤消毒，用5号5cm的针头，直刺尺神经沟下缘，深达1—2cm，出现异感，回抽无血，注入镇痛液3—5ml。

2、腕部尺神经阻滞

(1)体位  患者坐位，前臂外旋，掌面向上，置于治疗台。

(2)穿刺方法  在尺骨茎突上方尺动脉尺侧作标记，常规皮肤消毒，左手示指将尺侧屈腕肌腱及尺动脉压向桡侧，用5号3—5cm针头贴示指指甲快速进皮，刺人0。5—1．0cm，出现异感，回抽无血，注入镇痛液2—4m1。

3、注意事项  无需寻找异感；操作轻柔，回抽无误后方可注药。

(八) 正中神经阻滞

正中神经阻滞适用于腕管综合征、正中神经麻痹。

操作方法

1、肘部正中神经阻滞

(1)体位  患者仰卧，患臂外展，手掌向上置于治疗台。

(2)穿刺方法  穿刺点于肱骨内外髁连线与肱动脉交点内侧0．5-0．8cm处作标记，常规皮肤消毒，用5号针垂直皮肤进针，出现异感，回抽无血；注射镇痛液5-8ml。

2、腕部正中神经阻滞

(1)体位  同肘部。

(2)穿刺方法  于桡侧屈腕肌与掌长肌两肌腱之间相当尺骨茎突水平作标记，穿刺同上。

3、注意事项  同尺神经阻滞。

(九)指总神经阻滞

指总神经阻滞适用于类风湿性关节炎、腱鞘炎。

操作方法

1、体位 将患者手掌向上平放于治疗面。

2、穿刺方法  术者左手从患肢桡侧向尺侧依次可触到桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌的肌腱、尺骨茎突、第二腕横纹处，常规皮肤消毒，在上述3条肌腱之间垂直皮肤进针，出现异感后注射镇痛液3~~5ml，在手指掌侧缘可分别行指掌侧固有神经阻滞。

3、注意事项  同尺神经。

(十) 坐骨神经阻滞

坐骨神经阻滞适用于坐骨神经痛的诊断与治疗。

操作方法

1、体位  患者俯卧位，腹下垫软枕。

2、穿刺方法  于患侧髂后上棘与股骨大转子顶点连线中点向下约3cm处作标记，常规皮肤消毒，用7号8cm长针，垂直皮肤快速进针，深度大约7cm，出现异感后稍退针2—3mm，回抽无血，注入镇痛液10—12ml。

3、注意事项  不宜寻找异感，以免损伤血管、神经。反复回抽，以免注入血管。

(十一)  臀上皮神经阻滞

臀上皮神经阻滞适用于臀上皮神经炎、腰臀部肌筋膜综合征。

操作方法

1、体位  患者侧卧位或腹下垫软枕俯卧位。

2、穿刺方法  在髂肌中点向尾侧2-4cm处，寻找明显压痛点，并标记，常规皮肤消毒，用7号针头，于定点处快速进皮，然后针头向头侧斜刺，由浅入深或边退边注药，向皮下及肌肉作扇形注射。一般注入镇痛液8—12ml。

3、注意事项  注药过程中要不断回抽，以免注入血管。

(十二)  股神经阻滞

股神经阻滞适用于股神经痛、股部前侧痛。

操作方法

1、体位  患者仰卧位，患肢稍外展、外旋。  

2、穿刺方法  于腹股沟韧带中点下方1cm、股动脉搏动点外侧0.5cm处作标记，常规皮肤消毒，左手示指触及股动脉搏动，用7号针头于标记处，快速进针，出现异感，回抽无血，注入镇痛液5—8ml。

3、注意事项  回抽无血无误后方可注药。

 (十三)闭孔神经阻滞

闭孔神经阻滞适用于：①髋及大腿内侧、膝部内侧痛；②股骨头缺血的治疗；③髋部痛的鉴别诊断。

操作方法

1、体位  患者取仰卧位，两手放于头后，大腿稍外展。

2、穿刺方法  在耻骨结节处下方1.3～2.0cm处作标记，常规皮肤消毒，用7号8cm长针垂直皮肤进针，直达耻骨下支，此进针深度为3.5～６．３ｃｍ，因患者体型而定。退针到皮下，调整进针方向，使针尖向上（头端）、向外，使针体与皮肤呈80度角，继续进针。重复这种做法，调整进针角度，直至感到针头滑入闭孔内，再进针1～1.5cm，注入镇痛液或1%利多卡因8～10ml（可含1：1000肾上腺素），边退针边注药。

3、注意事项不宜进针过深，以免损伤膀胱等器官。注药前回抽，以免误人血管。

(十四)  股外侧皮神经阻滞

股外侧皮神经阻滞适用于股外侧皮神经炎等。

操作方法

1、体位  患者平卧位。

2、穿刺方法  穿刺点在髂前上棘内、下2—3cm处作标记，常规皮肤消毒，用7号针垂直皮肤刺人，针到位时，出现异感，回抽无血，注射镇痛液5—10ml。

3、注意事项  操作轻柔，避免反复寻找异感，损伤神经。

(十五) 胫神经阻滞

胫神经阻滞适用于胫前区及足底部疼痛。

操作方法

1、体位  患者俯卧位。

2、操作方法  于胭窝皱褶上方5cm、胭动脉博动点的外侧0.5~0.8cm处作标记,常规皮肤消毒,用5号5cm长针垂直快速进皮,进针1.5~3.0cm，出现异感，回抽无血，注入镇痛液5~8ml。

3、注意事项  同股外侧皮神经阻滞。

(十六) 腓总神经阻滞

腓总神经阻滞适用于：1、腓总神经炎；2、小腿外侧及足背区疼痛。

操作方法

1、体位  患者俯卧位。

2、穿刺方法  于腓骨小头内下侧1cm处作标记，常规皮肤消毒，用5号针快速进针，然后针尖向外下方刺入，出现异感或达骨面后，退针0.2cm回抽无血，注射镇痛液3~5ml。

3、注意事项  同股外侧皮神经阻滞。

(十七) 脊神经后支阻滞

脊神经后支阻滞适用于脊神经后支卡压的患者。

1、体位  患者俯卧位。

2、穿刺方法依据患者最近的腰椎X平片，取病变椎间隙下位椎体上关节突的外缘与横突基底部上缘的交点为进针点。用7号8cm长针快速垂直刺入皮肤后改为缓慢进针，遇到骨质即为横突基底部，稍退针，再稍头端倾斜进针到达原来深度遇不到骨质或有自骨面滑下的感觉，则证明针尖恰好在横突上缘，再稍退针，压低针尾斜向内侧进针，遇到骨质即为上关节突外缘，稍提插穿刺针，并将针尖刺向上关节突与横突交点处，回抽无血、无液后注入消炎镇痛液4~6ml或1%的利多卡因5ml。

六、常见痛点阻滞

（一）颈部痛点阻滞

颈部痛点阻滞适用于寰枢椎失稳症（半脱位）、颈部肌筋综合症、棘突过敏症、落枕、项韧带损伤等。

常见痛点

寰枕筋膜，颈2~颈7棘间、棘突，椎旁小关节，颈2、颈7横突。

操作方法

1、体位  同枕大神经阻滞。

2、穿刺方法  根据病变特点，找出压痛点，并作标记，常规皮肤消毒，用5号针垂直皮肤进针，进针深度应按穿刺部位而定，有时能触及硬结，回抽无血及脑积液，注射镇痛液3~5ml。

3、注意事项  1、上颈段，枕部治疗前要洗头、理发；2、寰枕筋膜阻滞时，先将7号针头向枕骨斜坡穿刺，然后沿骨面下滑达筋膜部位。注药时边注药边观察患者反应，如有不适应立即停止注药；3、治疗前备好抢救药、器械、氧气等；4、颈2、颈7横突和椎旁小关节阻滞时应回抽无误后，再注药，避免致气胸和药物误入蛛网膜下隙。

（二）肩背部痛点阻滞

肩背部痛点阻滞适用于肩背部肌筋膜综合症、颈肩综合症、肩周炎。

1、常见痛点：肩部喙突，肱骨大、小结节，结节间沟，冈上、下窝；2、斜方肌顶点，肩胛提肌止点，三角肌，大、小菱形肌；3、肩峰上、下滑囊，三角肌下滑囊等。

2、穿刺方法  将痛点作标记，常规皮肤消毒，取5号5cm长针，垂直皮肤进入，达病变处，回抽无血、气，注镇痛液5ml。

3、注意事项  位于肩背痛点进进深度不易过深，致气胸。

（三） 腰骶臀部痛点阻滞

常见痛点：双脊肋角，双腰3横突，腰骶棘突、棘间，椎旁小关节，髂腰角，髂后上棘，臀大肌、臀中肌，坐骨结节下滑囊，尾骨等。

操作方法

1、体位  俯卧位，腹下垫薄枕。

2、穿刺方法将腰、骶、臀部痛点找出作标记，常规皮肤消毒，取5号或7号8cm长针，垂直皮肤进针，针达病变部位时，患者出现酸、沉、胀的感觉，回抽无血及脑积液，注射镇痛液3~5ml。

3、适应症

腰、骶、臀部肌筋膜综合症，腰椎间盘突出症，脊神经后支嵌压症，强直性脊柱炎，腰棘突过敏，棘上、棘间韧带损伤等。

4、注意事项

腰3横突痛点阻滞时避免进针过深。

作棘间、黄韧带和椎旁小关节阻滞时避免误入蛛网膜下隙。

（四） 髋部痛点阻滞

适用于股骨头缺血坏死。

常见痛点

髂胫束、股骨大转子滑囊、股内收肌起点等。

操作方法

1、体位仰卧位。

2、穿刺方法  髋关节痛点阻滞时，穿插刺点选择腹股沟韧带中点中点向下、外2.5cm，

常规皮肤消毒，取7号8cm长针，垂直快速进针进入关节囊，注射镇痛液8~10ml，

其余痛点阻滞方法同腰部痛点阻滞。

3、注意事项同股外侧皮神经阻滞。

（五） 膝部痛点阻滞

适应于膝骨性关节、膝关节滑膜炎。

常见痛点   

胫骨内、外上髁及前缘、双膝眼，内外侧韧带及关节缝，髌下滑囊，膝后侧股                                                                                                                

二头肌，半膜肌止点等

操作方法

1、体位  仰卧位（膝前）、俯卧位（膝后）

2、穿刺方法：1）膝前痛点阻碍滞：    窝处垫薄垫，膝关节屈曲15~30度，定点作标记；2）膝后痛点阻滞将下肢伸直，选好痛点，常规皮肤消毒，取5号5cm针，垂直皮肤进针。到位后回抽无血，注射镇痛液3~5ml。

3、注意事项 定位准确，避免损伤血管和神经。

（六） 踝足部痛点阻滞

踝足部痛点阻滞适应于跟痛症、跟骨刺。

常见痛点

距下关节、跟腱、跟骨滑囊、跟骨前沿等。

操作方法

1、体位据痛点定仰卧位或俯卧位。

2、穿刺方法  同膝关节痛点阻滞。

3、注意事项  同膝部痛点阻滞。

（七）肘部痛点阻滞

常见痛点

肱骨内外上髁，肱桡滑囊，尺骨鹰嘴等

操作方法

1、体位  屈肘90度，使桡侧腕伸肌前移，前臂置中立位，肱骨外上髁显露清楚；后肘外展90度做旋后动作肱骨骨上髁触及明显。

2、穿刺方法  将痛点做标记，常规皮肤消毒，取5号针，进针达内上髁处，注射镇痛液3~5ml。其他痛点同内、外上髁阻滞方法。

3、注意事项 痛点阻滞时，定点应准确无误。

（八） 腕及手部痛点阻滞

腕及手部痛点阻滞适用于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿、腕周围韧带损伤、腕、手部扭伤。

常见痛点

桡骨茎突，各指伸、屈肌腱鞘。

操作方法

1、体位  根据痛点，手中间位或掌面向上、下置于治疗台上。

2、穿刺方法  先寻找病变处压痛点做标记，常规皮肤消毒用7号3cm针。

3、注意事项同膝部痛点阻滞。