肝硬化门静脉高压症腹腔镜脾切除术后护理

2011-01-20 15:00:33 作者：海峡医界网 来源：转载 浏览次数：351

腹腔镜脾切除术（Laparoscopic splenectomy，LS）具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点。本院2000年6月至2007年12月对21例肝硬化门脉高压症合并脾功能亢进的病人施行LS，效果满意，现将并发症的观察治疗、护理配合报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男13例，女8例；年龄28～59岁。均为乙型肝炎肝硬化，无食管胃底静脉曲张破裂出血史，无明显黄疸，9例有少量腹水病史。Child-Pugh分级，肝功能A级11例、B级10例。8例有少量腹水，经治疗后消失。B超检查提示：脾脏轻中度肿大，或厚>4cm，无巨脾。CT检查示：脾脏轻中度肿大，为6～10个肋单元。血小板计数均明显减少，为(21～69)×109/L。8例血白细胞计数<4×109/L。

1.2 手术方法 全麻后病人右侧斜卧位，手术采用四孔法，气腹压力14mmHg。结扎切断胃结肠韧带，结扎脾动脉。超声刀离断脾结肠韧带、脾胃韧带、脾肾韧带，胃短动脉胃端要用钛夹夹闭。脾蒂用1号合成缝线双重结扎后远端用血管切割闭合器切断并关闭。6例发现副脾一并切除。切除的脾脏装入塑料袋经剑突下穿刺孔扩大为3～4cm后将脾脏剪为小块取出。脾窝放置引流管肋缘下穿刺孔引出。

2 结果

18例病人获得成功。3例中转开腹手术，其中2例脾周粘连，另1例为术中出血。手术时间115～270min；术中失血100～560ml；术后1例腹腔引流管引流出鲜红血液1100ml,其余病人引流管引流出淡红色腹水100～800ml不等，2～3d后拔除。4例发生左胸腔积液，经抽胸水1～3次后消失。术后血小板明显升高，出院前升至（100～850）×109/L。5例发生术后脾静脉，门静脉部分血栓形成，予及时溶栓抗凝治疗后消失。肺部感染1例，治愈。术后平均住院9.8d。无死亡。病理检查报告符合充血性脾肿大。随访1个月～6年，脾功能亢进症状消失，无门静脉血栓复发。

3 观察与护理

腹腔镜脾切除术是一项新兴技术。因此术前责任护士应充分了解病人的心理状态，向病人讲解手术过程、方法、安全性及先进性，并介绍与手术成功的病人进行交流，消除病人疑虑，减轻其恐惧心理。术后要鼓励病人，尤其是有并发症的病人，树立信心，配合治疗，早日康复。

3.1 术后出血　 术前充分准备尽可能的改善病人的肝功能和凝血状态，尽可能保持肝功能在A级至少在B级，根据需要手术中可酌情输注10U的血小板或凝血酶原复合物。出血多发生在术后24～72h内，必须密切观察病人神志、面色、尿量等生命体征，腹部体征，切口渗血，引

流管情况等。术后引流管保持通畅，防止其扭曲、受压。

3.2 感染 　　脾切除术后感染包括肺部感染、切口感染、膈下脓肿等。如术前、术后有大量腹水,更易导致切口感染。本组1例术后咳脓痰、胸片提示肺部感染，及时予敏感抗生素和沐舒坦15mg加生理盐水20ml，2次/d超声雾化吸入，吸氧，同时加强拍背助咳及心理护理，鼓励尽早下床活动。9d后复查胸片肺部感染消失。

3.3 门静脉系统血栓形成 门静脉高压症断流术后门静脉系统血栓形成原因复杂，如肝硬化门脉高压症病人门脉系统血管内皮的损伤，术后血小板增加，血液粘滞性增加，使脾切除术后易发生门静脉血栓形成。大约75%的脾切除术病人在术后24h内，血小板即出现回升，一般在术后1～2周达到最高值，少数病人血小板计数甚至可达1000×109/L，使血液处于高凝状态，血栓形成几率加大。Ikeda等［１］报告一组22例腹腔镜脾切除术后12例发生门静脉血栓形成，发生率55%，同时开放常规脾切除手术组发生率19%，认为腹腔镜脾切除术后易发生门静脉血栓形成，同时也能被早期有效的溶栓。Pietrabissa［２］报告40例LS中9例发生门静脉血栓形成，认为肿大的脾脏行LS后应及时行影像学检查并强有力地抗凝预防血栓形成。因此在护理中，应及早观察血常规的各项指标在血小板计数超过正常值的同时要观察发热、腹痛、腹胀等症状体征的变化，并综合其他检查及时报告医生，使疾病能在发生后尽早溶栓治疗。在常规术后注意观察上述症状的同时，术后3、6、9d分别行门静脉彩色B超检查，一旦发现门静脉或脾静脉有血栓形成时，及时用尿激酶溶栓、肝素钠抗凝治疗，在抗凝治疗中，要严密观察凝血酶原时间在20s以内、部分凝血酶原时间在40～50s之间，一旦超过上述范围，药物要减量或停药，同时注意出血倾向，稳定后改口服抗凝药物如华法令治疗，疗程3个月。本组5例，均经及时的抗凝、溶栓使血栓消失。无血栓形成者，口服祛聚药物阿司匹林3个月，减少血栓形成的可能。

3.4 腹水 病人术前有腹水史、肝功能差，血清白蛋白低，加之术中出血、手术创伤的打击，致使肝功能损害加重，可引起术后腹水，甚至是不易控制的顽固性腹水。为此，术前、术后要酌情选择作用机制和时间不同、副作用不同的利尿药物，联合或交替使用，注意观察水、电解质紊乱状况，积极改善肝功能，提高白蛋白水平。

3.5 胸腔积液 膈下手术常致反应性的胸膜炎形成左侧胸腔积液，少量常无症状，积液增多后可出现发热、左下肺呼吸音减低，B超检查可确诊。本组４例，３例经１周的抗生素治

疗后积液消失；１例胸腔积液较多，并有胸闷，左胸呼吸音明显减低，B超确诊并定位，穿刺抽液２次分别为800 ml和200ml，经２周的抗生素治疗后痊愈。

3.6 脾热 　　脾切除术后病人常有持续2～3周的发热，一般很少超过1个月，体温不超过38.5℃～39℃，脾热持续的时间和程度与手术创伤成正比；脾热为自限性发热。护理应严密观察病情变化，监测体温，加强营养支持，做好基础护理，保证引流管通畅。如高热可采取物理降温，排除其他感染性并发症的存在，可遵医嘱口服消炎止痛冲剂等药物，辅助治疗。本组1例，自行恢复。

3.7 医源性损伤 包括医源性胰腺、胃、结肠损伤等，有相应的腹膜炎表现，需报告医生及时处理。

4 讨论

1992年Delailre［３］报告首例LS应用于临床以来，LS主要用于脾脏正常大小的病人如血液病的脾脏切除术。肝硬化门脉高压症及巨脾曾被视为LS的相对禁忌证。随着手术经验的积累和超声刀的逐渐普及应用。Hashizume［４］ 2002年报告了门静脉高压症中度脾肿大病人的LS。肝硬化门脉高压症继发脾肿大脾功能亢进需行脾切除术以治疗脾功能亢进。肝硬化造成的凝血因子缺乏或质量差，门脉高压症病人门脉系统血管扭曲扩张、血管内皮损伤，血管脆性增加，血小板明显减少等因素导致术中易出血，出血后不易自止。因此，手术中容易出血，术后容易出现各种并发症。文献报道各种并发症发生率达20%～50%［5～6］。所以脾切除术病人主要护理目标是减少各种手术并发症的发生，促进疾病恢复。