中国2型糖尿病防治指南(基层版)(七)

作者：中华医学会糖尿病学分会

来源：《中国社区医师》2013年第42期

        老年糖尿病的特点及治疗

        老年糖尿病是指年龄>60岁的糖尿病患者，包括在60岁以前发病，现在已>60岁的患者。根据2007-2008年全国糖尿病流行病学调查结果，我国>60岁的老年人糖尿病的患病率>20%。

        老年糖尿病的特点患病率高，多为2型。往往合并多种代谢异常，心血管疾病的风险高。糖尿病病情隐匿，多在查体或检查其他疾病时发现，部分老年糖尿病以并发症为首发表现。慢性并发症发生率、致残率和死亡率较高。老年人常伴渴感减退或消失，认知能力下降，急性并发症尤其是高血糖高渗综合征和心脑血管意外等更多见，易造成多器官功能衰竭，甚至死亡。老年糖尿病还可有一些特殊表现，如糖尿病性肌病、精神心理改变、多汗、神经性恶病质和认知功能减退等。

        老年糖尿病的治疗

        治疗目标老年糖尿病的治疗应该采取因人而异、分层管理、严宽结合的治疗策略。原则上，对于糖尿病病程短、生存期长、无严重微血管或大血管并发症和没有严重的低血糖风险的患者，在严密监测血糖的前提下，尽可能地将患者的血糖控制在理想状态，即空腹血糖

        治疗中应注意的问题

        ●老年糖尿病患者的饮食和运动方案应个体化。考虑因素包括全身状况、生活习惯和社会经济状况。

        ●药物的选择需要考虑到高血糖的程度和特点（空腹或餐后血糖升高），降糖药物的效力及特点，药物的安全性，患者自身的心、肝、肾和胃肠功能，认知功能，监测及支持条件，价格因素，以及对最终结果的影响等因素。并警惕药物相互作用，高度重视预防严重低血糖的发生。

        在应用降糖药物时，首先要了解药物的禁忌证和适应证；其次要把好基础治疗关，积极进行有关糖尿病基础知识的宣教，使患者有良好的饮食治疗和运动治疗基础，不能仅仅依赖降糖药；坚持合理用药；药物治疗过程中的血糖监测很重要，通过血糖监测可以了解血糖控制情况和影响因素，及时调整药物的种类和剂量，避免血糖发生过大的起伏波动。糖尿病的管理

        建立糖尿病档案 初诊糖尿病患者要详细询问糖尿病病情，是否存在糖尿病并发症和糖尿病家族史。对已经诊断的糖尿病患者，复习以往的治疗方案和血糖控制情况，并进行以下检查：体格检查包括身高、体重、计算体重指数（BMI）、腰围、血压和足背动脉搏动；实验室检查包括空腹血糖、餐后血糖、HbA1c甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿常规和肝。肾功能；特殊检查包括眼底检查、心电图和神经病变相关检查；若具备检测条件，应检测尿微量白蛋白和尿肌酐（表1）。

        制定治疗目标及方案 综合患者的年龄和心血管疾病史等情况，确定血糖控制的个体化最初目标；有针对性地为患者制定饮食和运动的方案；肥胖患者确定减轻体重的目标；建议患者戒烟和限酒。根据患者的具体病情处方合理的降糖药物并指导药物的使用；指导患者进行自我血糖监测包括血糖测定的时间和频度，并做好记录；告诉患者下次随诊的时间及注意事项。

        实施标准随访方案

        糖化血红蛋白（HbA1c）HbA1c是血糖长期控制最重要的评估指标（正常值4%～6%），也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一。在治疗之初，至少每3个月检测1次；一旦达到治疗目标值，可每6个月检测1次，至少每年检测1次。患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测4结果是不可靠的，应以空腹和（或）餐后静脉血浆血糖为准。如果没有实验室，则可以应用指尖毛细血管血糖测定，但须定期校准；不能满足这些要求的单位应定期介绍患者到有条件的中心检查，或与上级中心实验室建立联系，转送标本。HbA1c测定应采用DCCT曾使用过的标准化方法进行。

        自我血糖监测

        自我血糖监测是了解血糖是否达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，如没有便携式血糖仪，尿糖的检测包括定量尿糖检测也可接受。自我血糖监测适用于所有糖尿病患者，特别是注射胰岛素的患者和妊娠糖尿病患者，必须进行自我血糖监测。对于那些没有使用胰岛素治疗的患者，鼓励进行自我血糖监测。

        自我血糖监测的频率可根据治疗要达到的目标和治疗方式不同而不同。见表2。

        根据血糖控制水平以及不同的治疗方案选择不同的血糖监测时间点。见表3。

        根据患者不同的治疗方案和是否达标确定血糖监测的方案。

        尿糖的自我监测虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手段，但有时受条件所限无法测血糖时，也可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性，但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助。在一些特殊的情况下，如肾糖阈增高（如在老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测没有意义。尿糖监测难以做到精细降糖。

        其他检查 每年至少检测1次肝肾功能、血脂、心电图、眼底、足病和肾病。

        临床小贴士

        六类心脏病患者不适宜怀孕

        心脏病患者的心脏功能受到损伤，影响正常的代谢，会出现心前区痛、呼吸困难、气促、恶心、寒颤等临床症状，严重时发生心衰甚至猝死。而且心脏病还会影响生育，有些女性心脏病患者是不适合怀孕的。

        心功能分级心脏病会对心功能造成损害，病情越严重，心功能受损越严重。心脏病的严重程度是根据心功能的分级来衡量的。心功能一般可以分为以下4级：I级：患者患有心脏病，但是活动量不受，能够胜任一般的体力劳动，不会出现疲乏、呼吸困难、心悸或心绞痛。Ⅱ级：日常活动能力受到轻度，休息时心脏能够满足需求且无不适，在日常体力活动时有些力不从心，易疲劳、心慌、气急。Ⅲ级：患者体力活动受到明显的，休息时无不适症状，但是稍微活动就感到心慌、胸闷、气短，有轻微的心衰现象。Ⅳ级：患者无法从事任何的体力活动，即使轻微活动也会出现不适，甚至静息时出现心慌、气急等明显心衰现象。

        不适宜怀孕的患者 以下六类心脏病患者不适合怀孕，否则胎儿和孕妇都会发生危险。①心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上。②心脏有明显扩大或曾有脑拴塞而恢复不全者。③风湿性心脏病伴有房颤或心率快难于控制者。④风湿病患者出现严重二尖瓣狭窄以及肺动脉高压。⑤有心衰病史或伴有慢性肾炎、肺结核者。⑥心脏畸形较严重或有明显发绀的先天性心脏病而未行手术者。

        以上心脏病患者在怀孕晚期容易发生心衰，给胎儿和产妇造成生命危险。I、Ⅱ级心功能不全者怀孕需在专科医生指导下进行，定期产捡，严密观察心脏功能。