骨科临床病历

近期患者纳可，眠可，二便正常，体重无明显变化。

既往史：否认糖尿病、高血压、冠心病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物、食物过敏史。否认其他手术及输血史。

个人史：生于长于原籍，不嗜烟酒，否认疫区接触史。预防接种史不详。

月经婚育史：12，28/5，已婚，育1子，爱人及子体健。

家族史：否认家族相关遗传病史。

              体    格    检    查 

   T: 36.4℃   P:72次/分    R:18次/分   Bp:120/85mmHg

步入病房，发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，对答切题。全身皮肤及粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及。头颅无畸形，毛发分布正常，上眼睑无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。鼻无畸形，副鼻窦无压痛，鼻腔无异常分泌物。耳廓无畸形，乳突

无压痛，外耳道无异常分泌物。唇红无紫绀，伸舌居中，扁桃体不大。颈软，颈抵抗阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，胸廓积压试验（-），双肺触觉语颤对称，叩诊清音，肺肝界不大，听诊双肺呼吸音对称，未及干湿罗音。心前区无隆起，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹式呼吸存在，全腹软无压痛反跳痛，腹部微膨隆，未及包块，肝脾肋下未及肿大压痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。

颈6，7压痛+，左肩压痛，双上肢肌力弱，双侧Hofmann sign（+）。

右侧较著，双上肢感觉对称。

辅 助 检 查：

x-ray：未见骨折

     初步诊断：

中医诊断：创伤病

气滞血瘀

西医诊断：颈髓损伤？

左肩软组织损伤

副主任医师：