三级医院等级医院评审实施方案

为进一步充分发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药  卫生改革、健全现代医院管理制度、提高管理水平的导向和 激励作用，在总结前期工作经验的基础上，遵照国家卫健委《三 级医院评审标准》 (2022 年版)，结合实际情况，制定了新一轮 三级医院评审现场检查工作方案。

为做好我院本周期等级医院评审自查及迎评工作，特制订本 方案。

一、指导思想

为全面提高医院管理、医疗服务和科研能力，充分落实“以  患者为中心”和“以健康为中心”的理念，进一步提升医院综合实力， 应用等级医院评审标准作为医院管理的抓手，促进医院高质量持 续发展，通过开展三级医院自评工作，以评促建、以评促改、评 建并举，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、工作目标

(一)确保我院顺利通过等级医院评审。

(二)  以《三级医院评审标准》(2022 年版)为依据，认 真学习，逐条梳理，对照细则自查与整改。通过系统、规范、深 入的自查及评审工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管 理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。

三、组织领导体系

(一)医院评审工作领导小组

组  长：院长

副组长：副院长

成  员：各部门主任

(二)评审办公室

主任：分管领导

成员：

(三)院级督导检查组

1.综合管理组

组  长：

副组长：

成  员：

2.医疗、医技组

外科组组长：

内科组组长：

门诊医技组组长:

成员：

3.护理组

组长：

成员：

4.院感组

组长：

成员：

5.药事组

组长：

成员：

四、工作职责

(一)评审办公室工作职责                            1.负责制定我院评审工作责任分工及自查手册，催促各督导

组及行政职能部门、临床医技科室按职责权限、条款分工开展自 查梳理工作。

2.不定期组织召开院科两级评审工作专题会议，阶段性总结 自查内容完成情况，安排下一阶段工作任务。

3.通报评审工作发展情况，协调各方面工作，研究解决工作 中存在的具体问题和艰难，保证本周期评审工作有序有效进行。

(二)院级督导检查组工作职责

1.认真梳理学习评审标准及实施细则，履行相关评审工作任 务的组织、检查、督导和落实的职责。

2.按照部门权限及评审职责分工到相关科室进行资料查阅、 调查访谈、现场检查等工作，掌握真实情况，匡助解决艰难，指 导科室工作持续改进。

3.按时完成院级自查工作，对存在的问题形成工作考评报告 送交评审办公室。

五、自查办法

第一部份 前置条款 共设 4 节 28 条评审前置条款。是医院 评审的必备条件，评价医院公益性、依法执业和落实医改等四项 内容，每项含若干条款，为“一票否决”指标，若有一个及一个以 上条款不合格，延缓一年评审。请相关部门对照条款整理，若存 在不合格条款请直接与分管领导及评审办公室联系。

第二部份 定量评价指标 共设 2 章 6 节，其中考核指标 160  条，监测指标 1658 项。内容包括医院资源配置、质量、安全、 服务、 绩效、 DRG 评价、 单病种和重点医疗技术质控等， 使用日 常监测大数据进行考核。此部份根据细则分工，各部门通过自查 进行测算。

第三部份 现场检查 共设 3 章 30 节 236 条，用于对医院实 地评审以及医院自我管理和持续改进。此部份根据细则分工，各 部门进行自评。

六、工作步骤

(一)学习动员，细化指标

成立等级医院评审领导小组及办公室，制定评审工作实施方 案，召开自评工作动员大会，增强全体员工对等级医院评审工作 重要性和必要性的认识。深入学习评审标准中的各项目标任务逐 条分解，确定责任部门，条款细化到科室，科室人员必须掌握本 科室的评审标准。

(二)自查自评，强化落实

1.各科室对照评审标准及实施细则中的各自分工，逐条逐项 进行自查分析。

2.各科室反复对照评审标准，逐项分析，查找存在的问题， 认真落实实施方案及具体措施。需要医院解决的问题统一报送评 审办。评审办与领导小组协调解决。

3.评审办要定期组织各督查组对照医院评审标准及实施细则 开展自评工作，找出短板、问题、不足，研究具体解决对策并落 实到各科室，各督查组形成自评工作报告，报送评审办公室，由 评审办形成总结报告报送评审工作领导小组。

(三)持续改进，整改提高

1.各责任科室要对照医院评审标准及实施细则对现有工作、 制度、流程、应急预案、 相关人员职责进行全面梳理，及时修订， 汇编成册并贯彻落实。

2.通过医院评审自查工作，不定期召开阶段性自评总结会议，

实事求是分析自评工作中的问题，对存在的不足，各部门及时协 调解决并限期整改。

3.必要时邀请外院专家进行专题讲座，借鉴评审方法和经验。

七、工作要求

(一)将三级医院评审标准作为日常工作规范，形成常态化、 规范化、标准化的工作流程。

(二)通过此次自评工作，全员统一思想，明确任务，充分 掌握评审标准，查缺补漏，扎实开展各项工作。

(三)坚定信念、更新观念，紧紧抓住质量、安全、管理、 服务四个方面，通过合理规划，建章立制，使职责更加明确，制 度更加完善，监督管理更加到位。

(四)立足新发展阶段，以健全现代医院管理制度为目标， 强化体系创新、技术创新、模式创新、管理创新，推动医院高质 量发展。