2.10.11. 发热反应及急性肺水肿、急性左心衰应急预案脚本

地点：病房

参加人员：医生1人、护士3人(A、B、C) 

案例资料：患者陈一，男性， 57岁，以“冠心病，高血压”于13:00收入院，患者意识清，精神差，胸闷心悸，T36.6℃   P80次/分  R20次/分  BP150/800mmHg，体重75Kg，心律齐，未闻及杂音，心电图正常，肝脾肋下未及。医嘱：II级护理，软食，0.9%NS250ml+丹参20ml静滴 Qd，用药前询问病人无过敏史,于 13:30给予输液治疗。

场景一：13:45护士 A 巡视病房，发现患者畏寒、寒战，感恶心，呕吐少量胃内容物，主诉头痛。

1. 护士A立即查看输入药物，发现是丹参注射液，已输入100ml，立即关闭输液器调节器，察看剩余药液质量。评估患者面色、脉搏、呼吸，按铃呼叫护士B ：“1床病人输入丹参注射液后发生畏寒、寒战，请通知医生，并带耳温仪、输液器、0.9%NS 500ml。”

2．以下同步进行，接触患者前均速干手洗手（紧急情况下可忽略）。

（1）护士 A停止输液，协助患者卧床，盖被保暖，同时安慰患者：“你不要紧张，医生马上就来。”

（2）护士B更换输液器，接上0.9%NS 500ml保持静脉通路，妥善保存余液及输液器；

3. 护士A测量体温脉搏并记录。

4. 医生到达病床（接触患者前速干手洗手），护士A汇报：病人输丹参组液体100ml后，出现畏寒、寒战， T39.1°C，HR  110次 /分， R25次 /分 ，并伴恶心呕吐，液体及输液器已更换。

5. 医生床边评估患者，考虑输液发热反应。口头医嘱：异丙嗪25mg肌肉注射。

6. 护士B复述医嘱：异丙嗪25mg肌肉注射，抽取异丙嗪并与护士A确认后执行，保留安瓿。

场景二：14:00患者突发烦躁不安，寒战明显，口唇紫绀，呼吸急促，双侧瞳孔大小正常，对光反射存在，主诉头痛，恶心，心悸。

1. 护士A快速评估患者，测量耳温39.5°C。按铃呼叫护士B ：1床陈一出现烦躁不安，呼吸急促，请呼叫医师过来，并带抢救车、心电监护仪、氧气装置。并通知护士长。

2. 护士B到达，携带心电监护仪交给护士A，并给患者双鼻塞吸氧4L/min。

3. 护士A连接心电监护仪，测量生命体征及血氧饱和度并记录。

4. 医生到达，护士A汇报病情。医生下达口头医嘱：地塞米松针5mg静脉注射。

5. 护士 A记录并复述医嘱：地塞米松针5 mg静脉注射，抽取血气分析、电解质等血标本，医生确认正确。护士B抽取地塞米松针与医生再次确认无误后执行，保留安瓿。

6.. 护士A汇报： HR 110次 /分, R 28次 /分, BP 88/55mmhg, Sp0295%

7. 医生嘱：患者血压偏低，心率快，加快补液速度。

8. 护士A调节输液速度70滴/min。

9. 10分钟后护士A测量生命体征：T38.9°C 、HR 102次 /分,、R 22次 /分,、BP 112/60mmhg, Sp0297%

场景三：15:00护士A巡视病房发现患者突发胸闷、呼吸困难，端坐呼吸，发绀，大汗淋漓，阵发性咳嗽伴咳大量的白色或者粉红色泡沫痰，两肺布满湿罗音。

1. A护士查看输液速度，立即减慢输液，按铃呼叫护士B：1 床陈一输了300ml液体后呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，请通知医生，并带30%酒精湿化液吸氧。

2. 以下同步进行，接触患者前均速干手消毒（紧急情况下可忽略）

（1）护士A快速评估患者生命体征，给予患者端坐位，双下肢下垂。同时安慰患者：“您不要紧张，医生马上过来。”

（2）护士B呼叫医生：医生，患者陈一输了300ml液体后呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，请过去看一下。并立即准备30%酒精湿化液吸氧装置、带抢救车、治疗盘到床旁，并通知护士长。

3. 护士A改面罩，予高流量酒精湿化吸氧8L/min，指导患者将痰咳出避免误吸。

4. 医生到达现场，评估患者意识清，呼吸困难，口唇发绀，听诊两肺布满湿罗音，大汗淋漓，咳粉红色泡沫痰，考虑急性肺水肿。同时护士A汇报：HP110次/分，R28次/分，SPO2 %，血压155/95mmhg。医生医嘱：吗啡5mg缓慢静推，开出麻醉处方单，并在移动查房车上开吗啡医嘱。

5. 护士C核对医嘱无误，提交吗啡医嘱，凭处方单去药房取药。

6. 医生口头医嘱：速尿20mg静推。

7. 护士A记录并复述医嘱：速尿20mg静推。抽取速尿20mg并与医生再次核对核实后执行，保留安瓿。

8. 护士A记录生命体征及医嘱，再次汇报患者生命体征：HP116次/分，R28次/分，SPO2 88%。

9. 医生下达口头医嘱：西地兰0.2mg+NS20ml缓慢静推,抽取血气分析、电解质。同时在移动查房车上开具化验单。

10.护士A记录并复述医嘱：西地兰0.2mg+NS20ml缓慢静推，抽取血气分析、电解质。抽取西地兰0.2mg+NS20ml并与医生再次核对核实后执行，保留安瓿。

11.同时护士B准备抽血试管，打电话通知事务中心送急诊标本，拉出血条码并粘贴，与护士A核对，抽取血标本后打包。

12.护士A记录生命体征及医嘱。

13.C护士取回吗啡注射液，护士B与C进行双人核对，并在电脑上登记，使用吗啡后保留安瓿。

场景四：20分钟后护士A评估患者：意识清，呼吸困难较前缓解，咳嗽咳痰减少，出汗停止，T37.8°C，HP96次/分，R24次/分，SPO296%，血压137/80mmhg，患者排尿一次，300ml。血气分析结果提示：氧分压68mmhg。

1. 医生：继续控制输液速度，吸氧8L/min，严密观察患者生命体征、尿量变化，保持呼吸道通畅。

2. 护士B整理床单位，协助患者高半卧位，同时宣教：“陈一，刚刚您呼吸费力，经过处理之后，现在好多了，您好好休息，我们会密切观察，有什么不舒服请及时告诉我们。”

3. 护士A、B双人核对抢救记录及空安瓿，核对后整理抢救车、治疗盘，整理完毕洗手。

4. 一次性物品按医疗废物处理。

场景五：抢救后续工作

1. 护士 A ：医生，这是陈一的家属，这是刚才输注的剩余药液及输液器，

2. 医生、护士、家属三方签字进行封存；提醒医生填写药物不良反应报表上报药学部。

3. 护士A：医生，这是病情监测及用药记录，请您补记医嘱。

4. 医生：在2小时内据实补记抢救过程及医嘱。

5. 护士 A ：根据现场记录6小时内补记抢救过程，抢救医嘱补签字。