学校： 学段： 年级：
学生
基本
| 情况 | 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 民 族 | |||||||||||
| 身份证号 码 | 家庭人口数 | 户 口 城镇 □ 农村 □ | |||||||||||||
| 1.建档立卡家庭 □ | 2.低保家庭 □ | 3.特困人员 □ | 4.孤儿 □ | ||||||||||||
| 5.烈士子女 □ | 6.残疾学生 □ | 7.其他家庭经济困难学生 □ | |||||||||||||
| 详细通讯地址 | 联系电话 | ||||||||||||||
| 学生 父母 或 监护人情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关 系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康 状况 | ||||||||
| 申请 类别 及项目 | 国家 □ | 学前资助□ 小学“一补”□ 初中“一补”□ 高中国家助学金□ 高中免学费□ 中职国家助学金□ 中职免学费□ 其他项目 | |||||||||||||
| 地方 □ | |||||||||||||||
| 其他家庭经济困难学生须填写困难原因、村（居）委会、乡镇或街道民政部门意见、学校核实意见 | |||||||||||||||
| 困难 原因 | 学生（或监护人）签字： 年 月 日
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| 学生 家庭所在地村（居）委会 意见 | " 1.情况属实。□ 2.情况不属实。□ 经办人签字： 单位（公章） 年 月 日 | 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见 | " 1.情况属实。□ 2.情况不属实。□ 经办人签字： 单位（公章） 年 月 日 | ||||||||||||
| 学校 核实 情况 | " 通过家访等方式核实，该生家庭经济情况与相关部门审核意见（相符□ 不相符□）。 核实人： 年 月 日 | ||||||||||||||
| 学校 评审 认定 意见 | 1.经相关部门确认，该生为第1—6类家庭经济困难学生。□ 2.经认定，该生为其他家庭经济困难学生。□ 给予该生每学年 元资助或高中免学费□、中职免学费□。 学校负责人签字： 年 月 日
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