糖尿病及药物治疗

一、糖尿病

糖尿病是一种常见的内分泌代谢障碍疾病。是由于遗传和环境因子的相互作用所造成的一个综合征。其基本的病理生理改变是由于胰岛素相对或绝对不足引起糖、脂肪、蛋白质和继发的水、电解质代谢紊乱。临床上出现三多（多食、多饮、多尿）、体重下降、高血糖等症状。常见并发症为急性感染，肾和视网膜血管病变，神经病变，动脉粥样硬化。

糖尿病病人的心、脑、肾血管病变占糖尿病死亡原因70%以上。

二、糖尿病的分类及特征

（一）分类：糖尿病的分类方法较多，国内目前常用的有两种方法。

1．传统分类

① Ⅰ型：胰岛素依赖型糖尿病

② Ⅱ型：非胰岛素依赖型糖尿病

2．现代分类

① Ⅰ型

② Ⅱ型分两个亚型即肥胖型和非肥胖型

③ 与某些疾病和症状相关型糖尿病（包括胰腺疾病、内分泌疾病、某些遗传性症状）

④ 妊娠型糖尿病

⑤ 葡萄糖耐量受损

（二）特征：两种主要临床糖尿病的一般特征。

1．Ⅰ型：小儿及青少年多见，30岁以下；发病急骤；发生率小于10%；体型偏瘦；胰岛B细胞消失；内源性胰岛素分泌过少；口服降血糖药物很少有效；所有病人都需要胰岛素治疗；主要的血管疾病是微血管病变。

2．Ⅱ型：中老年多见，30岁以上；逐步发病；发生率大于90%；体型偏胖；胰岛细胞增生，体积通常减少；口服降血糖药物有效；20%～30%病人需要胰岛素治疗；主要的血管疾病是动脉粥样硬化。

三、糖尿病的主要并发症

1．急性并发症

① 糖尿病酮症酸中毒

② 高渗性非酮体高血糖症

③ 低血糖症（使用胰岛素及降血糖药不当引起）

2．慢性并发症

① 微血管并发症：视网膜病变、肾病、神经病变。

② 大血管并发症：冠心病、高血压、周围血管病变、糖尿病足、脑血管疾病。

四、糖尿病的诊断

糖尿病的检验诊断包括尿糖测定和血糖测定。临床诊断包括：

1．明显的糖尿病症状（三多一少，极度饥饿；口渴；小便频繁；体重减轻、虚弱疲乏。）

2．多次测清晨空腹血糖≥7﹒8mmol/L（≥140mg/dl）。

3．进餐2小时后，血糖≥11﹒1mmol/L（≥200mg/dl）。

4．如果无明显糖尿病症状或者结果可疑，可作口服糖耐量试验。

五、糖尿病的治疗

（一）糖尿病的治疗目标

1．糖代谢的正常。

2．避免糖尿病的症状。

3．避免低血糖：特别是在使用胰岛素与口服降血糖药时。

4．营养与体重的正常化：控制饮食，加强体育运动。

5．正常的生长与发展。

6．降低或避免并发症：特别注意血压及血脂的控制。

7．提高生活方式。

（二）胰岛素的治疗

1．常用剂型

① 快效：正规胰岛素；中性胰岛素；单组分人胰岛素；单组分猪胰岛素；半慢胰岛素锌混悬液。

② 中效：中性鱼精蛋白锌胰岛素；猪蛋白锌胰岛素；慢胰岛素锌混悬液。

③ 慢效：鱼精蛋白胰岛素；特慢胰岛素锌混悬液。

2．治疗适应症

① 所有胰岛素依赖型糖尿病（Ⅰ型）。

② Ⅱ型糖尿病经口服降血糖药治疗效果不佳。

③ 糖尿病并发急性代谢紊乱或有严重并发症。

④ 糖尿病患者大手术前后，妊娠及分娩等。

⑤ 继发性糖尿病。

3．副作用

① 低血糖

② 一过性视力模糊

③ 胰岛素性水肿

④ 胰岛素抗药性

⑤ 过敏反应

（三）口服降血糖药

常用的口服降血糖药有3大类：

1．双胍类：苯乙双胍（降糖灵）、二甲双胍（降糖片）。

适用于非胰岛素依赖型糖尿病；与磺酰脲类降血糖药合用可提高疗效；可降低胰岛素的用量。肥胖Ⅱ型糖尿病病人、年龄在65岁以下者的首选药物。本类药物不易发生低血糖，较安全。但胃肠道反应较多，宜在饭前服用。

2．磺酰脲类：第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列苯脲（优降糖）；第二代：格列吡嗪（美吡哒）、格列喹酮（糖适平）、格列齐特（达美康）。本品可使胰岛素分泌增多，并可解除组织细胞膜上的受体对胰岛素的抵抗作用。宜在饭前15～20分钟服用。用药量过大能出现低血糖，要控制使用。用药期间要注意检查肝功能，老年病人及肾功能差的病人选用格列喹酮（糖适平）较为合适。

3．α—糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖（倍欣）。本品可用于Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病病人，可改善糖尿病病人餐后的高血糖。服用期间可出现腹胀，偶见过敏。

（四）糖尿病的合理用药

1．新诊断的糖尿病病人首先选择饮食疗法和运动疗法，如果未能改善，可考虑药物治疗。

2．糖苷酶抑制剂可改善餐后的高血糖。

3．Ⅰ型糖尿病病人由小剂量开始使用胰岛素。

4．Ⅱ型糖尿病病人可口服降血糖药，先试用一种，调节适宜剂量，在不得已时才考虑双胍类、磺酰脲类联合使用。

思考题：

1．简述糖尿病的基本概念、两型糖尿病的主要特征及主要并发症。

2．糖尿病的检验方法和诊断原则。

3．糖尿病的治疗目标、胰岛素治疗的适应症和主要副作用。

4．口服降糖药的分类、代表药及各类药物的主要特点。