(完整版)家庭病床服务协议书

患者（家属代）        同意接受         社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。

患者（家属代）以了解         责任医师讲解的疾病情况。

患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。

患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。

1、家庭病床知情同意书；

2、其他应交给家属的文书；

（注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签）

病人签名：        （或）家属签名：        与病人关系：          本协议一式二份。

            社区卫生服务中心（站）

                                     年     月     日

家庭病床建床知情同意

患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下：

一、收治范围：

    1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者；

    2、连续到医院就诊困难的患者；

    3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。

二、建床手续：

    1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》；

    2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。

    3、与责任医师约定第一次上门服务时间。

三、服务内容：

    1、医师查床服务：每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查床；

    2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊；

    3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导；

    4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情，采取措施，及时转院；

    5、收费标准执行物价部门的相关规定。

四、您或家属的义务：

    1、提供的病人资料情况属实;

    2、通信方式保证准确通畅;

    3、病人病情有变化及时通知医生；

    4、配合责任医师、护士对病人的治疗；

    5、按收费标准支付费用；

    6、按要求办理建床、撤床手续。

家庭病床病历

记录时间：        年    月    日    ：    

健康档案号：          

患者姓名：          性别：      年龄：          

患者住址：                          电话：        

联系人姓名：          与患者关系：        联系电话：        

建床时诊断：1、          2、          

3、          4、          

    家庭病床分型：治疗型□    康复型□    舒缓照顾型□

主观资料（S）：

客观资料（O）：

综合评价（A）：

防治计划（P）：

                                     责任医师签名：

                                          年    月    日 

家庭病床查床记录（SOAP记录）

                                        年    月    日 

主观资料（S）（：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）                            

客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检查）                                   

综合评价（A）：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）                       

防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）                                                                     

其他需要说明：                                                        

与联系人沟通情况：

                                          责任医师签名

年    月    日

家庭病床撤床记录

建床日期：                 撤床日期：

诊    断：1、          2、          

3、          4、          

治疗经过：

转归：痊愈 □    好转 □    平稳 □    转院 □    死亡 □

撤床医嘱：

                                          责任医师签名

                                             年   月   日

家庭病床阶段小结

患者建床日期：                   小结日期：

建床诊断：1、           2、          

3、           4、          

建床情况评估：

阶段治疗经过：

阶段治疗评估：好转 □   无变化 □   恶化 □   其他          

护理干预：相关疾病的健康教育    次

          时间/次：20分钟 □   20-40分钟 □   小于20分钟 □

          药物副作用及服药方法讲解 □

          运动的干预 □

患者对疾病的认知度：清楚 □   不清楚 □   模糊 □

目前患者情况：                                                          

目前诊断：1、          2、          

3、          4、          

                                          责任医师签字：

                                          责任护士签字：

                                               年   月   日

家庭病床护理病例

护理评估表

一般情况

姓名：             性别：     年龄：     健康档案号：             

评估日期：        年     月     日

资料来源：病人 □   家属 □   朋友 □   其他：           

婚姻状况：未婚 □   已婚 □   离异 □   孤寡 □

家庭成员：父母 □   独居 □   配偶 □   儿子 □  女儿 □  其他 □

教育程度：文盲 □   小学 □   中学 □   大专以上 □

健康知识水平：无知 □   一般 □   较高 □

其他：职业       民族      籍贯        经济来源                 

嗜好：无 □  烟 □  酒 □  其他 □ 

饮食：偏咸 □  偏淡 □  偏甜 □  偏肥腻 □  无偏好 □  其他      

家居环境：整洁 □  凌乱 □  电梯 □  非电梯 □  座厕 □  蹲厕 □   公厕 □

空气流通：清新 □  浑浊 □  欠佳 □

活动空间：宽敞 □  狭窄 □

光线：充足 □  微弱 □  一般面积：       离医疗机构距离：           

心理状态

一、情绪

稳定 □  易激动 □  焦虑 □  恐惧 □  孤独无助 □  压抑 □  开朗 □悲哀 □

二、对病情态度：

积极 □  消极 □  可接受 □  不接受 □

三、对疾病认识：

不理解 □  部分理解 □  完全理解 □

四、解决问题能力：

与人商量 □  处理 □  听其自然 □

身体状况

一、生命体征：

T     ℃  P    次/分钟  R     次/分钟  BP    /   mmHg   体重     kg

二、意识状态：1、呼之  能应 □  不应 □ 

              2、对答  切题 □  不切题 □

              3、定向  正确 □  不正确 □

三、皮肤：完整 □  苍白 □  黄疸 □  潮红 □  发绀 □  水肿 □  脱水□  皮疹 □  出血点 □  压疮 □：部位              范围        cm

伤口：部位              范围         cm 其他：         

四、口腔：正常 □  溃疡 □  假牙 □

五、食欲：正常 □  食欲不振 □  吞咽 □  困难 □  恶心 □  呕吐 □  鼻饲 □  半流食 □  流食 □  软饭 □

六、咳嗽：有 □  无 □  痰：有 □  无 □  易咳出 □  不易咳出 □     稀 □   稠 □  颜色：        

七、活动能力：正常 □  受限 □  水肿 □  疼痛 □  偏瘫 □

              活动后气促：有 □  无 □

              偏瘫 □  全瘫 □   （瘫痪部位         ）

八、表达能力：正常 □  欠佳 □  差 □  失语□

九、听觉：正常 □  欠佳 □（左耳 □  右耳 □） 聋（左耳 □  右耳 □）

十、视力：正常 □  欠佳 □（左眼 □  右眼 □） 盲（左眼 □  右眼 □）

十一、睡眠：正常 □  入睡困难 □  易醒 □  多梦 □  失眠 □

      睡眠时间    小时/日  辅助睡眠 □  药物 □  其他催眠方法：        

十二、排泄：1、大便：正常 □  便秘 □  失禁 □  腹泻    次/日，其他                    

           2、小便：正常 □  尿潴留 □  尿频 □  尿痛 □  尿急 □   尿失禁 □  血尿 □  其他          

十三、疼痛：有 □  无 □  位置：                持续 □  间歇□

            使用药物：有 □  无 □

十四、过敏史：有 □  无 □（过敏源        症状             不明确 □ ）

十五、评估内容及结论：

                                         责任护士签字：

                                               年   月   日

家庭病床护理纪录单

            社区卫生服务中心/站

姓名：         性别：    年龄：    健康档案号：             

诊断1、              2、             3、            4、            

姓名：                  科              病房          （第    页）

姓名 ：           科别             健康档案号            第       页

                         检验报告粘贴单

  性别    年龄          科别                病房                 

  临床诊断                                  曾用药品             

心电图诊断