工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方于 2011 年 2 月 17 日，进场的工程材料数量如下（见附件）。现将质量证明文件自检结果报上，请予以审核。
附件：
[ ] 苗木进场清单 份 页
[ ] 苗木出圃单 份 页
[ ] 苗木检疫报告 份 页
[ ] 苗木运输证 份 页
[ ] 苗木质量验收记录 份 页
承包单位（章）：
项目经理 ：
| 日期 ： |
| 审核意见：
项目监理机构 ： 总/专业监理工程师 ： 日期 ： |
编号：
| 工程名称 | |||||
| 施工单位 | 项目负责人 | ||||
| 监理单位 | 总监理工程师 | ||||
| 品 种 | 规 格 | 数 量 | 产 地 | ||
| 水杉 | H：8m；Φ：8cm；P：2m；冠形优美 | 350株 | 山东省 | ||
| 银杏 | Φ：35cm；P：3.5m；分枝点3.0，干形通直 | 2株 | 山东省 | ||
| 国槐 | Φ：10cm；P：2.5-3.5m；全冠 | 207株 | 山东省 | ||
| 雪松 | H：4-5m；P：2.5-3.5m；全冠 | 204株 | 山东省 | ||
| 国槐 | Φ：35cm；P：4m；分枝点3.0，冠形优美 | 8株 | 山东省 | ||
| 泡桐 | Φ：10cm；P：2m；分枝点2.8，干形通直 | 110株 | 山东省 | ||
| 施工单位项目质量检查员： 年 月 日 | 监理工程师 （建设单位项目负责人）： 年 月 日 | ||||
编号：
| 工程名称 | 苗木名称 | 水杉（Φ：8cm） | |||||
| 施工单位 | 项目负责人 | ||||||
| 监理单位 | 总/专业监理工程师 | ||||||
| 《城市绿化工程施工及验收规范》CJJ/T—99 | 施工单位 检查 评定记录 | 监理（建设）单位 验收记录 | |||||
| 主控项目 | 1 | 带土球苗木的土球符合规范、设计要求，不得散台 | |||||
| 2 | 苗木规格不得低于设计要求低线 | ||||||
| 3 | 苗木无病虫害，外地苗木必须检疫 | ||||||
| 一般项目 | 1 | 苗木形态符合设计要求 | |||||
| 2 | 苗木包装符合规范要求 | ||||||
| 3 | 苗木主干顺直，树形丰满 | ||||||
| 施工单位 检查结果评定 | 项目质量检查员 年 月 日 | ||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师（建设单位项目负责人） 年 月 日 | ||||||
编号：
| 工程名称 | 苗木名称 | 银杏（Φ：35cm） | |||||
| 施工单位 | 项目负责人 | ||||||
| 监理单位 | 总/专业监理工程师 | ||||||
| 《城市绿化工程施工及验收规范》CJJ/T—99 | 施工单位 检查 评定记录 | 监理（建设）单位 验收记录 | |||||
| 主控项目 | 1 | 带土球苗木的土球符合规范、设计要求，不得散台 | |||||
| 2 | 苗木规格不得低于设计要求低线 | ||||||
| 3 | 苗木无病虫害，外地苗木必须检疫 | ||||||
| 一般项目 | 1 | 苗木形态符合设计要求 | |||||
| 2 | 苗木包装符合规范要求 | ||||||
| 3 | 苗木主干顺直，树形丰满 | ||||||
| 施工单位 检查结果评定 | 项目质量检查员 年 月 日 | ||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师（建设单位项目负责人） 年 月 日 | ||||||
编号：
| 工程名称 | 苗木名称 | 国槐（Φ：10cm） | |||||
| 施工单位 | 项目负责人 | ||||||
| 监理单位 | 总/专业监理工程师 | ||||||
| 《城市绿化工程施工及验收规范》CJJ/T—99 | 施工单位 检查 评定记录 | 监理（建设）单位 验收记录 | |||||
| 主控项目 | 1 | 带土球苗木的土球符合规范、设计要求，不得散台 | |||||
| 2 | 苗木规格不得低于设计要求低线 | ||||||
| 3 | 苗木无病虫害，外地苗木必须检疫 | ||||||
| 一般项目 | 1 | 苗木形态符合设计要求 | |||||
| 2 | 苗木包装符合规范要求 | ||||||
| 3 | 苗木主干顺直，树形丰满 | ||||||
| 施工单位 检查结果评定 | 项目质量检查员 年 月 日 | ||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师（建设单位项目负责人） 年 月 日 | ||||||
编号：
| 工程名称 | 苗木名称 | 国槐（Φ：35cm） | |||||
| 施工单位 | 项目负责人 | ||||||
| 监理单位 | 总/专业监理工程师 | ||||||
| 《城市绿化工程施工及验收规范》CJJ/T—99 | 施工单位 检查 评定记录 | 监理（建设）单位 验收记录 | |||||
| 主控项目 | 1 | 带土球苗木的土球符合规范、设计要求，不得散台 | |||||
| 2 | 苗木规格不得低于设计要求低线 | ||||||
| 3 | 苗木无病虫害，外地苗木必须检疫 | ||||||
| 一般项目 | 1 | 苗木形态符合设计要求 | |||||
| 2 | 苗木包装符合规范要求 | ||||||
| 3 | 苗木主干顺直，树形丰满 | ||||||
| 施工单位 检查结果评定 | 项目质量检查员 年 月 日 | ||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师（建设单位项目负责人） 年 月 日 | ||||||
编号：
| 工程名称 | 苗木名称 | 雪松（H：4-5m） | |||||
| 施工单位 | 项目负责人 | ||||||
| 监理单位 | 总/专业监理工程师 | ||||||
| 《城市绿化工程施工及验收规范》CJJ/T—99 | 施工单位 检查 评定记录 | 监理（建设）单位 验收记录 | |||||
| 主控项目 | 1 | 带土球苗木的土球符合规范、设计要求，不得散台 | |||||
| 2 | 苗木规格不得低于设计要求低线 | ||||||
| 3 | 苗木无病虫害，外地苗木必须检疫 | ||||||
| 一般项目 | 1 | 苗木形态符合设计要求 | |||||
| 2 | 苗木包装符合规范要求 | ||||||
| 3 | 苗木主干顺直，树形丰满 | ||||||
| 施工单位 检查结果评定 | 项目质量检查员 年 月 日 | ||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师（建设单位项目负责人） 年 月 日 | ||||||
编号：
| 工程名称 | 苗木名称 | 泡桐（Φ：10cm） | |||||
| 施工单位 | 项目负责人 | ||||||
| 监理单位 | 总/专业监理工程师 | ||||||
| 《城市绿化工程施工及验收规范》CJJ/T—99 | 施工单位 检查 评定记录 | 监理（建设）单位 验收记录 | |||||
| 主控项目 | 1 | 带土球苗木的土球符合规范、设计要求，不得散台 | |||||
| 2 | 苗木规格不得低于设计要求低线 | ||||||
| 3 | 苗木无病虫害，外地苗木必须检疫 | ||||||
| 一般项目 | 1 | 苗木形态符合设计要求 | |||||
| 2 | 苗木包装符合规范要求 | ||||||
| 3 | 苗木主干顺直，树形丰满 | ||||||
| 施工单位 检查结果评定 | 项目质量检查员 年 月 日 | ||||||
| 监理（建设）单位 验收结论 | 监理工程师（建设单位项目负责人） 年 月 日 | ||||||
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