特种作业许可证模板

(可选)

  承包商名称：__________  填表人：________  现场安全负责人（含联系方式）：__________

□ 在楼梯上使用梯子施工                         □外墙清洗

□ 位于2M以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工 

□ 脚手架施工                                     其他 （                          ）           

设施

    其他 （                       ）

□是 □否 □不需要  1、施工现场已加设隔离或警告标志。

     □是 □否 □不需要  2、作业地点下方安全可靠。

    □是 □否 □不需要  3、梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好。

    □是 □否 □不需要  4、已准备足够数量安全带或装妥安全网。

    □是 □否 □不需要  5、施工梯架位置不会被门撞到或被其他设备、物体碰撞。

    □是 □否 □不需要  6、电气施工已完成安全检查。

    □是 □否 □不需要  7、使用工具袋或其他防止工具掉落之措施。

□是 □否 □不需要  8、施工人员为男性，年满18岁且不超过55岁。

□是 □否 □不需要  9、确认所有高空施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。

                        10、其他注意事项：__________________                 

（不得离开现场）                   

准予施工 □   不准施工 □

     □是 □否 1、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。

     □是 □否 2、梯子、施工架已移除或拆除。

     □是 □否 □不需要 3、所有隔离措施已拆除且已恢复。

施工部门现场安全负责人签名：                      综合办安全负责人签字：      

      （交回安保部存档）                                                       

(可选)

  承包商名称：__________  填表人：________  现场安全负责人（含联系方式）：__________

□ 进入水泥磨内施工                             □进入煤磨或生料磨管道内施工

□ 进入水泥库、生料库、原料库等库内施工 

□ 进入提升机内施工               其他 （                          ）           

设施

    其他 （                       ）

□是 □否 □不需要  1、施工现场已加设隔离或警告标志，施工人员不少于二人，其中一人在外面监护，当作业人员从人孔或其他开口处进入密闭空间时，必须具备向外部人员提供救援信号的手段。

     □是 □否 □不需要  2、密闭空间内通风良好，且除了空气之外，其他气体或混合气不得用于通风。

    □是 □否 □不需要  3、气瓶及焊接电源放置在密闭空间的外面。

    □是 □否 □不需要  4、使用的照明灯未超过12V。不准使用自耦变压器，不得携入密闭空间内。

    □是 □否 □不需要  5、不准同时进行电焊及气焊工作。

    □是 □否 □不需要  6、事先学习注意事项，如使用电气工具注意事项，气体中毒、窒息急救法等。

    □是 □否 □不需要  7、不使用比重比空气大的丙烷、液化石油气等易燃易爆气体。

□是 □否 □不需要  8、施工人员为男性，年满18岁且不超过55岁。

□是 □否 □不需要  9、确认所有密闭施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。

                        10、其他注意事项：__________________                 

（不得离开现场）                   

准予施工 □   不准施工 □

     □是 □否 1、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。

     □是 □否 2、在关闭容器人孔门前，工作负责人确认没有人员或工具、材料等遗留在内，才可关闭。

     □是 □否 □不需要 3、所有隔离措施已拆除且已恢复。

施工部门现场安全负责人签名：                      综合办安全负责人签字：      

      （交回安保部存档）                                                       

申请人（含联系方式）

申请人：____________________________ 联系方式：___________________________

是     否      1、工程车辆及相关作业人员具备施工资质。

是     否      2、工程车辆未超载、超宽、超高。

是     否      3、工程车辆无故障。

准予进入   不准进入  .

准予进入         不准进入  .

1、工程车辆驶入生产区严格服从现场指挥，不得随意更改行驶路径。

2、本许可证期限内有效，逾期仍需作业须提出作业延期申请。

3、本许可证一式二份分送：（1）申请部门留存  （2）综合办留存。

申请人（含联系方式）

申请人：____________________________ 联系方式：___________________________

是     否      1、工程车辆及相关作业人员具备施工资质。

是     否      2、工程车辆未超载、超宽、超高。

是     否      3、工程车辆无故障。

准予进入   不准进入  .

准予进入         不准进入  .

1、工程车辆驶入生产区严格服从现场指挥，不得随意更改行驶路径。

2、本许可证期限内有效，逾期仍需作业须提出作业延期申请。

3、本许可证一式二份分送：（1）申请部门留存  （2）综合办留存。