餐饮服务食品安全监督动态等级评定表
被检查单位名称： 地址：
法定代表人（负责人或业主）： 电话：
餐饮服务许可证号：
许可类别：
检查人员（签字）：
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
| 检查项目 | 检查内容 | 分值 |
| 一、许可管理 （10分） | 1.是否超过有效期限★ | 2 |
| 2.是否存在转让、涂改、出借、倒卖、出租许可证等行为★ | 2 | |
| 3.是否擅自改变许可类别、备注项目 | 2 | |
| 4.是否擅自改变经营地址 | 1 | |
| 5.是否规范悬挂或摆放许可证 | 1 | |
| 6.食品安全管理制度是否健全 | 2 | |
| 二、人员管理 （10分） | 7.是否配备专职或兼职食品安全管理人员 | 1 |
| 8.是否聘用禁聘人员从事食品安全管理★ | 1 | |
| 9.是否建立从业人员健康管理制度和健康档案 | 1 | |
| 10.从业人员中是否存在无健康证明的人员 | 2 | |
| 11.是否安排患有有碍食品安全疾病的人员从事接触直接入口食品工作★ | 2 | |
| 12.是否执行晨检制度 | 1 | |
| 13.从业人员个人卫生是否符合要求 | 1 | |
| 14.是否制定并执行从业人员培训制度 | 1 | |
| 三、场所环境 （10分） | 15.场所布局是否符合许可要求 | 1 |
| 16.场所内外环境是否整洁 | 1 | |
| 17.专间区域是否符合要求★ | 1 | |
| 18.专用区域是否符合要求 | 1 | |
| 19.地面与排水是否符合要求 | 1 | |
| 20.墙壁与门窗是否符合要求 | 1 | |
| 21.屋顶与天花板是否符合要求 | 1 | |
| 22.卫生间是否符合要求 | 1 | |
| 23.更衣场所是否符合要求 | 1 | |
| 24.餐厨废弃物处置是否符合要求 | 1 | |
| 四、设施设备 （10分） | 25.专间设施是否符合要求 | 1 |
| 26.洗手消毒设施是否符合要求★ | 1 | |
| 27.供水设施是否符合要求 | 1 | |
| 28.通风排烟设施是否符合要求 | 1 | |
| 29.清洗、消毒、保洁设施是否符合要求 | 1 | |
| 30.防尘、防鼠、防虫害设施是否符合要求 | 1 | |
| 31.采光照明设施是否符合要求 | 1 | |
| 32. 设备、工具和容器是否符合要求 | 1 | |
| 33. 场所及设施设备管理是否符合要求 | 1 | |
| 34. 废弃物暂存设施是否符合要求 | 1 | |
| 五、采购贮存 （10分） | 35.是否采购了禁止经营的食品★ | 3 |
| 36.是否符合索证索票、查验记录要求 | 3 | |
| 37.贮存是否符合要求 | 2 | |
| 38.是否开展定期检查与清理 | 2 |
| (10分) | 39.粗加工与切配是否符合要求 | 1 |
| 40.烹饪过程是否符合要求 | 1 | |
| 41.备餐及供餐是否符合要求 | 1 | |
| 42.凉菜配制、裱花操作是否符合要求★ | 1 | |
| 43.生食海产品加工是否符合要求 | 1 | |
| 44.现榨饮料及水果拼盘制作是否符合要求 | 1 | |
| 45.面点制作是否符合要求 | 1 | |
| 46.烧烤加工是否符合要求 | 1 | |
| 47.食品再加热是否符合要求 | 1 | |
| 48.食品留样是否符合要求★ | 1 | |
| 七、清洗消毒 （10分） | 49.清洗是否符合要求 | 2 |
| 50.消毒是否符合要求★ | 3 | |
| 51.保洁是否符合要求 | 3 | |
| 52.集中消毒的餐饮具是否具有消毒合格凭证 | 2 | |
| 八、食品添加剂 （10分） | 53.是否符合五专要求★ | 4 |
| 54.是否符合相关备案和公示要求 | 3 | |
| 55.是否存在超范围、超剂量使用现象 | 3 | |
| 九、检验运输 （10分） | 56.检验是否符合要求 | 3 |
| 57.包装是否符合要求 | 3 | |
| 58.运输是否符合要求★ | 4 | |
| 检查结果： 平均分： 评定等级： | ||
2.检查结果的平均分：评定总分除以检查项目数的所得（保留小数点后一位）。
3.检查项目和检查内容可合理缺项。
附件2：
餐饮服务食品安全监督年度等级评定表
| 单位名称 | |||||||||||||
| 地 址 | |||||||||||||
| 法定代表人（负责人） | 固定 电话 | 移动 电话 | |||||||||||
| 食品安全管理人员 | 姓名 | 职位 | 专职/兼职 | 固定电话 | 移动电话 | ||||||||
| 餐饮服务 许可证号 | |||||||||||||
| 许可类别 | |||||||||||||
| 动态等级评定情况 | |||||||||||||
| 检查日期 | 检查人员 | 得分 | 评定等级 | 年度平均得分 | |||||||||
| 上年度评级 | 本年度拟评级为 | ||||||||||||
| 审评意见 | 单位（盖章） 年 月 日 | ||||||||||||
附件4：
餐饮服务食品安全监督量化
分级管理工作情况统计表
（第 季度）
一、会议培训情况
召开监管部门会议 次
召开餐饮服务单位会议 次
举办监管部门培训 次，参加人数 人
举办餐饮服务单位培训 次，参加人数 人
二、宣传教育情况
在广播、电视、报纸、网络上宣传报道 条
举办宣传活动 次，发放宣传材料 份
三、经费投入情况
投入专项经费 元
四、督查情况
监管部门领导带队检查 次
上级对下级指导 次，纠正不按照要求进行监督量化分级管理 次
报送单位（盖章）：
填 报 人：
联 系 方 式：
填 报 时 间：
附件5：
餐饮服务食品安全监督量化分级管理工作进展统计表
（第 季度）
报送单位（盖章）：
| 类别 | 总数 | 应评定 单位数 | 优秀等级 单位数 | 良好等级 单位数 | 一般等级 单位数 | 待评定 单位数 | 责令整改单位数 | 食品安全管理人员配备单位数 | ||
| 餐 馆 | 特大型餐馆 | |||||||||
| 大型餐馆 | ||||||||||
| 中型餐馆 | ||||||||||
| 小型餐馆 | ||||||||||
| 快餐店 | ||||||||||
| 小吃店 | ||||||||||
| 饮品店 | ||||||||||
| 食 堂 | 学校食堂 | |||||||||
| 机关 及企事业单位食堂 | 供餐500人以上 | |||||||||
| 供餐500人以下 | ||||||||||
| 其他食堂 | ||||||||||
| 集体用餐配送单位 | ||||||||||
| 厨房 | ||||||||||
| 备注 | 餐饮连锁企业 | |||||||||
| 旅游景区 餐饮服务单位 | ||||||||||
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