| 姓名 | 出生年月 | 招生专业 | |||
| 医疗职称及获得年月 | 电子信箱 | 移动电话 | |||
| 申请招生 人数 | 是否同意联合培养招生 | 申请联合培养招生人数 | |||
| 所在科室意见（是否具备培养临床（口腔）专业学位博士条件，是否同意其招收专业学位博士）： 负责人签字(盖章)： 年 月 日 | |||||
| 所在学院意见： 负责人签字(盖章)： 年 月 日 | |||||
| 学校意见： 主管部门负责人签字（盖章）： 年 月 日 | |||||
2.申请招生导师年龄：1951年9月1日以后出生（两院院士不受此项条件）。
3.每位导师每年招收该类型博士生一般不超过2名，且累计在读人数不超过6名。
4.目前专业学位博士在读人数（含2012年已录取）已超过6名的临床导师，2013年仅限联合培养招生。
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