医院耗材使用知情同意书

来源：动视网责编：小OO 时间：2025-09-27 00:13:19

医院耗材使用知情同意书

******中心医院医用高值耗材及介入植入类耗材使用知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：医生陈述：患者__________，于_____年______月_____日入院住院治疗，术前诊断为___________________________________________。因疾病治疗的需要，拟使用以下医用高值耗材或介入植入类耗材。我已经告知患者手术所用该类耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况，并向患者介绍了耗材的价格、质量层次、收费、医保报销等情况。在患者自愿同意签署本同意书后，

推荐度：

点击下载本文 文档为doc格式

导读******中心医院医用高值耗材及介入植入类耗材使用知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：医生陈述：患者__________，于_____年______月_____日入院住院治疗，术前诊断为___________________________________________。因疾病治疗的需要，拟使用以下医用高值耗材或介入植入类耗材。我已经告知患者手术所用该类耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况，并向患者介绍了耗材的价格、质量层次、收费、医保报销等情况。在患者自愿同意签署本同意书后，

******中心医院

医用高值耗材及介入植入类耗材使用知情同意书
患者姓名：	性别：	年龄：	病历号：
医生陈述：患者__________，于_____年______月_____日入院住院治疗，术前诊断为 _________________________ __________________。因疾病治疗的需要，拟使用以下医用高值耗材或介入植入类耗材。我已经告知患者手术所用该类耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况，并向患者介绍了耗材的价格、质量层次、收费、医保报销等情况。在患者自愿同意签署本同意书后，方可使用。医生签名签名日期年月日序号	耗材名称	规格型号	质量层次	数量	单价（元）	总价（元）	是否可报销
1			□国产 □进口				□医保可报销部分费用 □自费
2			□国产 □进口				□医保可报销部分费用 □自费
3			□国产 □进口				□医保可报销部分费用 □自费
4			□国产 □进口				□医保可报销部分费用 □自费
5			□国产 □进口				□医保可报销部分费用 □自费
6			□国产 □进口				□医保可报销部分费用 □自费
7			□国产 □进口				□医保可报销部分费用 □自费
8			□国产 □进口				□医保可报销部分费用 □自费
9			□国产 □进口				□医保可报销部分费用 □自费
10			□国产 □进口				□医保可报销部分费用 □自费

医师 ___________已于年月日时分向我（们）患方充分说明了使用以上医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用以上医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的解释说明，我（们）自愿选择使用耗材。

病人签名________________ 患方代理人签名________________

与病人关系 ________________

年月日时分年月日时分

医院耗材使用知情同意书

******中心医院医用高值耗材及介入植入类耗材使用知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：医生陈述：患者__________，于_____年______月_____日入院住院治疗，术前诊断为___________________________________________。因疾病治疗的需要，拟使用以下医用高值耗材或介入植入类耗材。我已经告知患者手术所用该类耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况，并向患者介绍了耗材的价格、质量层次、收费、医保报销等情况。在患者自愿同意签署本同意书后，

推荐度：

点击下载本文 文档为doc格式

热门焦点

医院耗材使用知情同意书

医院耗材使用知情同意书

医院耗材使用知情同意书

最新推荐

猜你喜欢

热门推荐